运用归脾汤临证治验举隅
归脾汤出自宋代严用和《济生方》:“夫健忘者，常常喜忘是也。盖脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘。治之之法，当理心脾，使神意清宁，思则得之矣。”归脾汤就是“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”，主要由白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁各一两，人参、木香各半两，甘草二钱半组成。明·薛己在《校注妇人良方》于原中加当归、远志各一钱，加强养血宁心之功，一直沿用至今。《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁，变化而赤是为血”故方中人参、黄芪、白术、甘草补益中焦脾胃之气，意在生血。《医学衷中参西录》言及当归味甘微辛，气香，液浓，性温，为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归，故名当归。龙眼肉味甘，气香，性平，液浓而润，为心脾要药，能滋养心血，兼保和心气，滋补脾血，强健脾胃，故能治思虑过度，心脾两伤。茯神、酸枣仁、远志宁心安神。木香辛香而散，理气醒脾，是补而不滞，滋而不腻。全方共奏补脾宁心，气血同调之功，为治疗思虑过度，劳伤心脾，心脾两虚之要方。
成肇仁教授系湖北省名中医，师从伤寒泰斗李培生教授，为全国第一批名老中医田玉美教授学术经验继承人，湖北省首批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴，临证40余年，擅长使用经方时方治疗各种疾病。成肇仁教授针对归脾汤补益心脾气血之功，在临证中多有发挥，应用广泛。现将其应用归脾汤加减进行异病同治的经验介绍如下，以飨同道。
01
1.1心悸案
张某，男，53岁，于年5月21日初诊。主诉:心悸时作2年，尤以精神紧张时明显，伴体瘦，面色萎黄，倦怠乏力，精神欠佳，失眠多梦，时有胸闷，舌淡苔薄白，脉细滑无力。成师据其脉症，四诊合参，辨为心脾气血两虚之心悸。治以健脾气，养心血，安心神，定心悸。方予归脾汤加味。
处方:炙黄芪30g，太子参15g，白术12g，茯苓神各15g，炒枣仁15g，远志6g，龙眼肉15g，广木香6g，当归12g，焦三仙各15g，枸杞子15g，炙甘草6g，丹参15g，鸡血藤30g，大枣15g，陈皮10g。7剂，日1剂，水煎日3服。
年5月31日复诊:诉药后心悸明显改善，面色较前润泽，余症亦有减轻，舌脉同上。
守上方加生龙牡各30g，7剂，煎服法同前，以资巩固善后。
按:心悸者，即心中悸动不安也。心悸一症，病机不外虚实两端，或由气血阴阳亏虚，心神失养，不荣则悸;或由痰饮瘀血阻滞心脉，邪扰心神，不通则悸。此案患者职业教师，长期从事脑力劳动，日久易耗伤心血。《丹溪心法》云:“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”。症见患者形体消瘦，面色萎黄，神疲倦怠乏力，胸闷，失眠多梦，问诊时少气懒言，语音低微，察其舌淡苔薄白，脉细滑而无力，俱是一派气血两虚之象。心悸病位在心，脾色主黄，四诊合参，辨为心脾气血两虚之证。脾气亏虚，无力充养四肢，故见倦怠乏力;脾虚失助，宗气亦不足，故见懒言声低与胸闷;心血暗耗，不能养心，心神失养，肝亦不藏，故见心悸、失眠多梦等症。方用归脾汤加味，益气补血，健脾养心，安神定悸。归脾汤重在益气，意在生血。方中参芪术益气健脾，补气以生血;当归、枣仁、龙眼肉、枸杞子、大枣滋补心肝之血，远志引药入心，配以茯苓神宁心定悸，养神安魂。丹参、鸡血藤乃成师常用经验药对，其中丹参性寒，一味功同四物，又能清心除烦;鸡血藤性温，功擅养血活血，二药相伍，药性平和，共奏养血和血安神之功;焦三仙开胃消食，资其化源;木香、陈皮理气和胃，防其壅补;甘草缓中，调和诸药。二诊时即见显效，故不变方，更加生龙牡以加强潜镇安神定悸之效。
1.2失眠案
杨某，女，29岁，于年6月23日初诊。主诉:失眠多梦半年余，伴面色萎黄，纳差、消瘦，精神倦怠乏力，舌淡红苔薄白，脉沉细。四诊合参，辨其为心脾血虚，心神失养之失眠。治以补益心脾，养血安神。方予归脾汤加味。
处方:生晒参10g，炒白术12g，茯苓神各15g，陈皮10g，当归12g，黄芪30g，炙远志6g，酸枣仁30g，广木香6g，龙眼肉15g，砂仁6g，鸡内金10g，焦三仙各15g，夜交藤30g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎日3服。
年7月1日二诊:诉睡眠及纳呆较前改善，精神状态亦较前好转，但偶有心烦胸闷，舌淡红苔薄白，脉沉细弦。
守上方加知母、川芎、郁金各10g。7剂，日1剂，水煎日3服。
年7月9日三诊:诉上症均有所减轻，舌脉同上，故效不更方，守方续进7剂。
按:失眠一症，又被称为“不得眠”，“不得卧”，《灵枢·邪客》曰:“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷;不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”言明其病机，不外乎是阴阳失调，阳盛不入于阴或阴虚而不纳阳。针对其病机《内经》提出“补其不足，泻其有余，调其虚实。”张景岳言及:“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气所扰，一由营气不足耳”。并指出“营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐畏，或若有所系念，或无因而偏多妄思，以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证，皆以养营养气为主治。”此案中患者症见失眠多梦、面色萎黄、形体消瘦、精神倦怠乏力，察其舌脉，俱是一派气血亏耗之象。气血两虚，则阴血不足，心神失养，则神不安其室，故见失眠多梦，脾气亏虚则纳谷不香，气短精神少；气血津液生化乏源，荣血亏耗，无以充养形体肌肉则消瘦。故处方以归脾汤加味而来，益气健脾，养心安神，心神得养，则神有所舍，佐以健脾和胃化食之药，使胃和则神亦安;夜交藤养心安神助患者安眠;二诊时，患者诉症状改善，偶有心烦胸闷不适，辨证有脾虚肝郁之证，佐以酸枣仁汤养血安神，清心除烦，郁金疏肝解郁;三诊时患者诉诸症向愈，故效不更方，守方续进7剂，以资巩固善后。
1.3经期延长案
徐某，女，41岁，于年8月24日初诊。主诉:月经淋漓不尽11日，伴月经量少，色淡，倦怠乏力，面色恍白，大便偏稀，日行2次，舌暗苔薄白，脉细滑。四诊合参，辨为气血亏虚，脾不统血之证。治以补气摄血，方予归脾汤化裁。
处方:黄芪30g，党参15g，炒白术12g，茯苓15g，当归12g，龙眼肉15g，广木香6g，炙远志6g，地榆炭15g，荆芥炭10g，贯众炭10g，艾叶10g，黄芩10g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎日3服。
年9月3日复诊:患者诉服药3剂后即经尽，头晕较前好转，舌脉同上。
守上方去地榆炭、荆芥炭、贯众炭，加续断10g、旱莲草30g、枸杞子10g、菟丝子10g。7剂，煎服法同前，巩固善后。
按:《校注妇人良方·调经门》认为该病“或因劳损气血而伤冲任，或因经行而合阴阳，以致外邪客于胞内，滞于血海故也。”指出本病有虚实之异。主张“调养元气而病邪自去，攻其邪则元气反伤。”此案中患者据其脉证，当辨为脾气虚陷，不能摄血归源。血淡而少者，血之衰也，故处方以归脾汤化裁而来，以气血双补，心脾同调。佐以炭类药收涩止血，艾叶温经止血，值得提出的是于大量温补止血之药中佐以少量黄芩，一是作为反佐药恐其温补太过，二是血得凉则止，取其益胃升阳汤、奇效四物汤中黄芩清热凉血，治诸失血证，是为引药。二诊时，患者诉月经已尽，故去其收敛止血之炭类药，而加以平补滋补肝肾之药以滋其血源。
1.4头痛案
刘某，男，53岁，年11月8日初诊。主诉:头痛间断发作1年余，伴倦怠乏力，纳差，便溏，失眠多梦，舌暗苔薄白，脉沉细。据其脉证，当属血亏气耗，清窍失养之头痛。治以益气养血，祛风止痛，方予归脾汤化裁。
处方:黄芪30g，生晒参10g，当归12g，茯神30g，炙远志6g，酸枣仁30g，广木香6g，龙眼肉10g，川芎10g，白芷10g，制首乌30g，白蒺藜30g，蔓荆子10g，炙僵蚕10g，蝉衣6g，炒白术12g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎日3服
年11月16日二诊:患者诉头痛及乏力情况较前好转，仍失眠、纳呆，舌脉同上。
守上方加焦三仙各15g、砂仁6g。7剂，日1剂，水煎日3服。
年11月24日三诊:患者诉上证续解，舌脉同上，拟膏方调服。
按:人之一身，自顶至踵，俱有痛病。凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气;久病者，必兼元气。费伯雄在《医醇賸义》中提出”头痛有因于风，肌表不固??有因于火，肝阳上亢??有血虚头痛者，自觉头脑俱空，目眊而眩”。此案中患者头痛日久，迁延不愈，症见乏力、纳差、便溏，其舌脉亦支持气血亏耗，清窍失养之证。故处方以归脾汤化裁，归脾汤益气养血，使得髓海得充，清窍得养。血虚则易生风，故佐以定风丹(制首乌、白蒺藜)养血祛风;白芷、川芎亦为治头痛之要药;高巅之上，唯风可到，炙僵蚕气味俱薄，轻浮而升，蝉衣升浮宣透，可引药直达病所;二诊时患者诉头痛减轻，故佐以消食和胃行气之药，使患者食欲得复。
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小结
归脾汤重在益气，意在生血，为治疗心脾气血不足之要方，成肇仁教授应用其气血同调之功，临证应用广泛，在针对因气血亏耗所致的临床病症坚持辨证施治，灵活处方用药，多获不错疗效。
文章摘自《湖北中医杂志》，系成肇仁传承工作室原创，版权归作者所有，未经授权谢绝转载。图片来自网络(编辑/文奕珵)
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