心主神志，故神志之病多责于心。神志病可分为虚实两大类，发病又常与其他脏腑相关，尤其与肝、胆相关者多见，虚实寒热亦多相互错杂出现。仅将张琪教授近年来运用心肝辨证治疗神志病的经验，总结如下：
一、心胆气虚证，治以补心气益肝胆
心主神志，胆主决断，《素问·灵兰秘典论》谓“心者，君主之官，神明出焉”，又谓“胆者，中正之官，决断出焉”，精神、意识、思维活动总属于心，判断事务，做出决断又取决于胆，说明心和胆在精神情志活动上的密切关系。若心胆气虚，则神志出现异常，如不寐、恶梦纷纭、惊惕不安、气短倦怠、舌质淡、脉沉细等，以补心气为主，辅以益肝胆，宁神益志之品，多能取效和治愈。
张琪教授常用加味珍珠母汤治疗，方药组成：人参15g，珍珠母20g，当归15g，白芍15g，生龙骨20g，酸枣仁20g，柏子仁15g，五味子15g，茯神15g，生赭石20g。张琪教授用此方治疗此类病颇效。原方谓治肝虚邪袭，卧则魂不安而惊悸，实际是心气虚，肝血亏耗，卧则血不能归而惊悸，本方人参益心气，当归、白芍补血柔肝，珍珠母、生赭石、生龙骨镇潜摄纳，酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神，心与肝胆同治，其效甚佳。
病案1：段某，女，19岁，学生，年11月12日初诊。因学习紧张，智力较差，成绩不佳，精神抑郁，心情苦闷，日久遂得此病，睡眠不实，多梦易醒，恶梦纷扰，惊恐心悸，幻觉如有异物状，久治不愈而辍学，求治于张老。此属心胆气虚，肝血亏耗，魂不得藏，故夜恶梦，如见异物而惊醒。宜养心益肝胆法，拟方：珍珠母30g，龙骨20g，石菖蒲15g，酸枣仁20g，远志15g，生地15g，当归20g，党参20g，白芍15g，生赭石30g，柏子仁20g，川芎15g，龟板20g，甘草15g，水煎日2次服。连服此方28剂，能入睡，梦大减，幻觉消失，无惊悸恐惧感，精神愉快，诸症均愈而恢复入校学习。远期复诊，疗效巩固。
二、心气虚肝郁证，治以疏泄肝胆养心宁神
心藏神，主血脉，肝喜条达，主疏泄。肝的疏泄条达正常，则气血和顺，血脉通调，运行无阻，心神疏畅，说明心与肝之功能相互关联。反之肝的疏泄功能失常，则气机失调而郁滞，临床表现抑郁不乐，多疑善怒，心烦不宁，心悸怔忡，胸闷胁胀，或胁肋痛等。病机为肝气郁，心气虚。以肝主疏泄，在志为怒，肝气郁而不达，则心烦易怒，胸满胁肋痛，善太息，抑郁不乐。肝以阴为体，阳为用，肝郁则易化火伤阴，出现口苦、咽干、心烦不宁。心藏神，心气虚，则神气浮越，重则不守舍，出现惊悸不寐等证。二脏一是肝气郁，一是心气虚，虚与实夹杂，为神志病多见之证。
张琪教授以柴胡龙骨牡蛎汤化裁，治疗此类病，常随手奏效。该方用柴胡、黄芩、大黄以疏泄肝胆郁热，又用人参、大枣、龙骨、牡蛎以补心气敛神、镇惊，复用桂枝、半夏、生姜以温阳化痰利湿，虚实寒热兼顾，配伍严谨，切中病机，令人叹服。
病案2：孙某，男，44岁，某公司经理，年5月6日初诊。一年余睡眠不佳，恶梦纷扰，头昏胀，终日惊悸不宁，心烦焦虑，口干苦，舌红少苔，脉弦数，辨证心气虚，肝胆郁热，宜疏泄肝胆，养心宁神法。拟方：柴胡20g，龙骨20g，牡蛎20g，半夏15g，黄芩10g，大黄7g，太子参20g，生地20g，寸冬15g，柏子仁20g，石菖蒲15g，炒枣仁20g，桂枝10g，茯神20g，远志15g，夜交藤30g，甘草15g，水煎日2次服。6月11日二诊：服药21剂，睡眠明显好转，焦虑惊悸均大好，继以上方增减治疗：柴胡20g，龙骨20g，牡蛎20g，半夏15g，黄芩10g，生地20g，寸冬15g，柏子仁20g，远志15g，石菖蒲15g，太子参20g，桂枝10g，枣仁20g，珍珠母30g，夜交藤30g，甘草15g，大黄7g，水煎日2次服。7月1日三诊：继服上方14剂，睡眠好转，精神大好，恐惧感消除，体力增强，脉象缓，舌转淡红，苔薄润，继以上方调治而愈。
按：此病人患病一年余，精神抑郁，心情苦闷，心烦焦虑，惊悸不宁，夜梦纷扰，不能工作，属心气虚，肝胆郁热，用柴胡龙骨牡蛎汤酌加养心安神之品，前后共服四十余剂而愈，现已上班一年余，精神状态一直良好。
病案3：王某，男，44岁，某企业干部，年8月27日初诊。患者在公司担任领导，终日操劳不得休息，日久遂罹此病，心悸怔忡不宁，自感心似在胸中悬荡，烦乱难忍，恐惧感，睡眠不实，多梦，胸满气短，自汗出，舌苔白干，舌质紫，脉象数有力，心率次/分，医院系统检查，心脏无异常，经治疗不效，来门诊治疗。辨证为肝气郁不疏，化热伤阴，心气虚，神气浮越，治宜疏肝气之郁，补心气之虚，滋阴宁神镇潜法。拟方：柴胡15g，半夏15g，黄芩15g，龙骨20g，牡蛎20g，大黄7.5g，桂枝15g，人参15g，生地15g，寸冬15g，五味子15g，茯神20g，石菖蒲15g，远志15g，珍珠母30g，生赭石30g，炒枣仁20g，甘草15g，水煎日2次服。9月4日二诊：服上方7剂，心悬荡大好，心悸亦减，精神稍好，仍睡眠不实多梦，头额出汗，稍遇事紧张则加重，脉象数而渐缓，上方加龟板20g，继服7剂复诊：心悸大减，悬荡感已除，未再出现，精神体力均较前增强，汗亦减少，睡眠好转，仍多梦，不能适应内外环境，稍遇不顺心事，即心怯紧张，心悸汗出。10月23日复诊：继服上方21剂，前症基本消除，唯仍怕事纷扰，每日晚6～7时出现心悸怔忡，约数分钟即逝。“心为君主之官”，考虑此乃心气虚未全复之故，当在原方基础上加重补心气之品，拟方：甘草30g，小麦30g，红枣5枚，龙骨20g，牡蛎20g，珍珠母30g，赭石30g，茯神20g，远志15g，石菖蒲15g，炒枣仁20g，柏子仁20g，夜交藤30g，五味子15g，人参15g，桂枝15g，柴胡15g，文军7.5g，川连10g，水煎日2次服。11月6日复诊：又服上方15剂，诸症皆未出现，精神好，全身有力，睡眠7小时，梦已减少，恐惧感已无，能适应一般事务，已上班1月余，脉象缓，舌转淡红，遂痊愈。
按：本案以心悸怔忡，心悬心荡，惊悸不寐为主症1年余，不能工作，医院住院系统检查无结果，诊为“植物神经功能紊乱”，经治无效，来中医治疗，辨证病位在心肝二经，心之气阴亏耗，则心悸怔忡，神无所依，肝气郁而不达，失于疏泄，则魂不得藏，卧则不寐，多梦纷纭，心肝俱为牡脏，营阴亏耗，阳气浮越，不得潜藏，故呈现胸中悬荡、惊悸不宁、神无所主等候。舌质红，苔白少津，脉象数，结合上述症状，辨证乃属心气阴亏耗，肝郁化热上亢之证，二者一虚一实交织，故曾用多种中西药皆未对症，治疗以疏泄肝气之亢逆，益心气养阴，镇摄以宁神，补与泄、散与敛相反相成，经过治疗而痊愈。二方加入甘麦大枣汤以增补心气之功，原方治“妇人脏躁，悲伤欲哭，数欠伸”。张琪教授用于治疗心气虚之失眠颇效，功能养心安神，和中缓急，药虽平淡而确有卓效。
三、心肝郁热证，治以清肝泻火养心安神
除上述心气虚，肝气实证治外，尚有心肝郁热证。心藏神，肝在志为怒，心火盛，肝气郁热，出现心中炽热失眠，心悸怔忡不宁，肝火燔灼，常见目赤颧赤，痉厥狂躁，多怒烦躁不寐等，张景岳谓“肝火多见于郁怒伤肝，气逆动火，炽热胁痛”等，种种见症不胜枚举。心为肝之子，心肝火盛，相互肆虐，既要清肝火，又要泻心，所谓实则泻其子。张老近治一极重之神经强迫症，用此法获效。
病案4：李某，女，65岁，退休干部，年11月16日初诊。2年前患神经强迫症经张老治愈，本年9月因暴怒犯病，曾自用张老前方20余剂不效。家住外地，与其家人来哈就医，症状表情淡漠，苦闷状，情绪不稳，悲观失望，惊悸失眠，服舒乐安定4片，始能朦胧入睡3～4小时，多梦幻想，终日痛苦，不能自拔，自感病已陷入绝境，无痊愈之望，对治疗失去信心。张老开始以安神养心之剂，二次复诊，又以温胆汤加味主治均无效，后去深圳疗养、去广州就医均无效，本次又来哈求治。观其神志呆板，沉默不语，面色暗无光泽，舌红，苔白燥，脉象弦滑，重按有力，询其大便秘结不通，小便黄赤。综合分析，得之于暴怒，不得发泄，精神恍惚，此乃五志过极，肝郁化火，津液遇热酿成痰浊，扰于心神，《赤水玄珠》所谓“火郁”、“木郁”。不宁则郁，郁则不达，因予疏畅气机，清泄肝火，涤痰安神法治疗。拟方：川芎15g，苍术15g，香附20g，郁金15g，川连15g，黄芩15g，大黄10g，山栀15g，生地20g，玄参15g，麦冬20g，石菖蒲15g，远志15g，炒枣仁20g，胆星15g，竹茹15g，橘红15g，半夏15g，茯苓15g，甘草15g，水煎日2次服。11月24日二诊：服药7剂，大便日行1～2次，下粘秽便，色污奇臭，睡眠明显好转，精神苦闷大减，来诊时面露笑容，情绪有一定程度稳定，多疑幻想亦有好转，病人对治疗有了信心，自感有痊愈之望。继以上方化裁调治，拟方：川连15g，黄芩15g，大黄10g，栀子15g，礞石20g，沉香10g，郁金15g，柴胡15g，石菖蒲15g，胆星15g，远志15g，半夏15g，香附15g，生地20g，麦冬20g，玄参20g，炒枣仁20g，百合20g，白芍20g，茯神15g，水煎日2次服。12月10日复诊：服上方7剂，大便日1次，大便污秽转黄，精神苦闷及心烦不宁、悲观、恐惧、多疑、幻想皆顿除，精神一如常人，舌红转浅，脉象亦转缓，嘱继服上方以巩固。年1月7日复诊，诸症皆愈，未再复发，一如常人，嘱其戒怒，保持心态乐观，迄今二年余一直很好。
按：张琪教授治此类病，辨证多见肝气郁、心气虚证，喜用柴胡加龙牡汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤等方配合化裁，应用疗效甚佳。本案病人亦曾用过20余剂，未见好转。在总结前法无效的基础上，考虑仍属辨证未能中肯。审证求因，病人得之暴怒，肝郁化火伤阴，见舌红少苔，大便秘，小便赤，脉象弦滑实，则属热邪内郁不得外泄，津液遇热化成痰浊，气郁、痰浊、热邪交织，郁而不得外达，扰于心神，故表现以上一系列症状，治疗以大黄、黄连、黄芩、栀子苦寒泻心火，香附、柴胡、郁金、沉香疏散气郁，胆星、半夏、礞石、石菖蒲化痰浊开窍，远志、枣仁、茯神养心安神，热炽伤阴，复用生地黄、麦门冬、玄参、百合、白芍以滋养阴液，针对病机组方从四方面入手，药味繁多，但配伍严谨，服药后大便畅通，下污秽粘液便甚多，遂之心情舒畅，烦躁不宁等症顿除而愈。
四、心气阴两虚痰瘀互结证，治以养心疏肝活血化痰
心气阴两虚，肝气血郁滞，痰浊郁火内扰心神，则神明受阻，气血不能通调，出现神志异常。前人分为癫、狂、痫三病，又谓“重阳则狂，重阴则癫”。阴阳乃相对而言，癫证决非阴证，如《灵枢·癫狂》论“癫始生，先不乐，头重痛，貌举目赤，甚作极，已而烦心”。目赤烦心，头重痛，皆非阴证。癫证特征为精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动，乃针对狂证躁扰不宁、打骂、动而多怒、精神亢奋等，故癫证并非阴证。张琪教授临床观察癫证多见心气虚，肝气实，痰浊瘀血，火热扰于心神所致。
病案5：于某，女，23岁，工人，年5月15日初诊。病因情志不遂，日久不解，遂致失眠，阵喜笑不休，阵又发怒不能控制。医院诊断为精神分裂症，用冬眠灵、卡马西平收到一定的催眠效果，但日久又不能入睡，症状逐渐加重，医院用前药加大剂量亦无效，家属甚为忧虑，由其父携同来门诊就医，除其父代述以上症状外，观其神志呆板，苦闷表情，默默不语，舌体胖大，质紫暗有瘀斑，苔白腻，脉象滑有力。辨证为心气虚，肝气郁血瘀，痰浊扰于神明，治宜养心疏肝，活血化痰浊法，拟方：小麦20g，甘草25g，红枣5枚，百合20g，生地20g，枣仁30g，香附20g，青皮15g，柴胡15g，半夏20g，陈皮15g，苏子25g，赤芍20g，胆星15g，郁金15g，石菖蒲15g，大黄10g，水煎日2次服。6月8日至6月22日2次复诊，共服上方28剂，睡眠明显改善，能入睡，一夜8小时，但有时多梦，心烦不宁，无端喜笑及愤怒近二周未出现，精神状态稳定，现头昏，记忆力差，舌苔薄，质稍紫，瘀斑已无，嘱继服用上方不变，以求进一步巩固疗效。7月8日复诊：继服上方14剂，睡眠佳，不用安眠药能入睡，一夜7～8小时，精神稳定，自述一切症状均消失，家属为求巩固，又来复诊。
按：本例西医诊断为精神分裂症，中医属于癫证，如思维障碍，情感淡漠，无端自笑与愤怒不能控制，伴失眠多梦，烦躁不宁等，用西药冬眠灵、卡马西平初服有效，继则无效，据其证脉分析病在心肝二经，心气阴两虚，肝气血郁滞，痰热内扰，治疗双补气阴以宁心，疏气活血，清泄痰热，以调达肝气之郁，旨在使痰热除，气血调畅，心气复，肝气疏，则神自归舍而安。《内经》谓“心藏神”，“神有余则笑不休”。张琪教授体会，神有余，系指邪气盛，即痰浊瘀血类扰于神明，非生理之正常有余。本病例之阵笑不休，乃为痰浊扰于心神，阵愤怒不能自控，为肝郁气血不能调畅。二者脏腑相关，内涵相互影响，不能孤立看待。
病案6：刘某，男，19岁，学生，年7月3日初诊。该患者住黑龙江省佳木斯市，系高三毕业生，成绩优良，曾获黑龙江省高中化学奥林匹克竞赛第二名，荣获全国竞赛三等奖，被天津南开大学免试录取，因未获初衷（入清华大学），郁闷忧思过度，不幸罹患神志异常症，医院诊断为“神经强迫症”，多处求医，服中西药均未见效，本人及家长十分忧虑，经介绍来门诊求治。患者神情呆滞，思维混乱，偏执甚重，不能自拔，沉默不语，表情淡漠，苦闷、失落感明显，对入学失去信心，舌苔白厚，脉弦滑。审证求因，病得之于所欲未遂，思虑过度伤心脾，心脾气虚。肝气失于条达，气滞血瘀，为虚中夹瘀之证。治疗一方面疏气活血，化痰开窍，一方面益气阴，养心脾。拟方：川芎15g，苍术15g，焦栀子15g，神曲15g，香附20g，郁金20g，石菖蒲15g，半夏15g，桃仁30g，柴胡20g，苏子15g，甘草25g，小麦50g，红枣10枚，百合30g，生地20g，水煎日2次服。8月6日二诊：服上方7剂，自觉症状稍有减轻，上述症状均存在，但皆稍轻，表情呆板稍好，尤以对话条理化有明显好转，仍用前方加胆南星15g治之。8月13日三诊：继服上方7剂，心烦乱、偏执、悲观失落感均大见好转，面带笑容，自感9月1日可以报到上学，有了信心。再以上方化裁：石菖蒲15g，郁金15g，桃仁30g，赤芍20g，半夏20g，胆星15g，山栀15g，香附20g，苏子20g，柴胡20g，生地20g，百合30g，甘草30g，小麦50g，大枣10枚，水煎日2次服。服上方7剂，病人自述诸症趋于消除，仍有轻微思维混乱，病人对入学有了信心，于本年9月1日携带1个月药（经本院煎好密封）在学校服之，以冀根除，病人在学校曾2次来信谓上述症状基本消除，据述开始几天上课不能投入，经过几天后渐能适应正常学习进度。年7月22日暑假来哈复诊，据称学习已适应，且成绩较好，病已痊愈。
按：本病例中医诊断为郁证，西医诊断为强迫症，得之于所欲未遂，忧虑成疾。病因病机为忧思过度伤心脾，心脾气阴两虚；其次肝气失于条达，气机不畅导致气滞痰郁血瘀，为虚中夹瘀之证。治疗一面疏气活血化痰，以条达肝气之郁；一面又须补养心脾，宁神益志。前者用癫狂梦醒汤、越鞠丸化裁，后者用甘麦大枣汤、百合地黄汤以益心脾气阴，胆南星、石菖蒲、郁金开窍化痰。药味组成均针对病机有的放矢，药味多，配伍严谨不滥，为大方复方之特点。仅3次复诊，服药20余剂，强迫偏执诸症大见好转，从而树立了学习的信心，能按期入学，在学校继续服药，直至痊愈，可见中医药治疗之效。
五、心火亢盛痰热内扰证，治以泄热化痰开郁通窍
心火亢盛，痰火内扰神明，多见于狂证。由于痰热闭塞心窍，呈现精神亢奋，躁狂不宁，骂詈不避亲疏，甚至登高而歌，弃衣而走，其力倍于平时，脉象多见滑实有力，舌苔燥或薄黄。治宜泄热化痰开郁法。
病案7：张某，女，38岁，工人，年4月12日初诊。因与丈夫口角，惊吓气愤中致精神失常，语无伦次，骂人毁物，通宵不寐，欲出外奔走，手足心热，头额痛，大便秘数日不行，小便赤，舌苔白厚少津，脉弦滑数，医院诊为精神分裂症，经治效不显，来中医就诊。证脉分析为气郁生痰，志极动火，痰热内结，扰于神明，神不归舍，遂致狂证。宜泄热化痰，开郁通窍法，拟方：青礞石25g，大黄25g，黄芩15g，沉香15g，广木香10g，石菖蒲15g，郁金15g，半夏20g，槟榔20g，元明粉15g另行冲服，水煎日2次服。4月15日二诊：4月12日当夜服1剂，次日晨腹泻2次，所下稠粘，粪便奇臭，小便色黄，病人意识稍转清，似稳定。继续给药3剂后，病人泻下数次，所下皆粘秽便，污黑转黄，病人意识转清醒，语言恢复正常，唯有胃脘不适，纳差，全身乏力，欲睡，舌苔薄白，脉沉滑，继以和胃化痰调治而愈。
按：本病例属于狂证，西医诊为精神分裂症，中医诊为狂证，系因五志过极，痰火壅盛，蒙闭心窍，神不守舍，以精神亢奋，狂躁不安，打骂不避亲疏，以阳盛为特征，所谓“重阳则狂”。《素问·至真要大论》谓“诸躁狂越，皆属于火”。张琪教授临床观察此证甚多，其狂躁怒骂，其力倍于平时，曾遇一狂证患者乘出租车来门诊途中，竟用力把车捣毁；另外还有一患者逾垣上屋，竟把板棚捣毁，可见其力强大超越平时。张琪教授治疗此证喜用礞石滚痰丸方增味，加玄明粉，协同大黄以泄壅结之热，青礞石为逐顽痰之要药，以除顽痰著称，沉香、木香疏气开郁，石菖蒲、郁金、槟榔开窍豁痰，诸药合用，具有泄热逐痰，开郁通窍之功，故用于狂病属痰热扰于神明者有较好疗效。
版权声明：本文选自《中国百年百名中医临床家丛书?张琪》，年10月中国中医药出版社出版，张佩青等编著，仅供临床参考学习，不做用药指导，请勿以身试药。版权归相关权利人所有，如有侵权，请联系删除！
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