继续说肾性贫血。印象中，几乎95%慢性肾脏病5期的病人在评估透析指针时合并有贫血，严重的血色素只有50多g/L，这些病人因为严重的贫血体力极差，精神萎靡，注意力涣散，几乎无生活质量可言。对于透析龄不长的患者，尤其是刚开始透析没有其他慢性出血疾病的患者，只要制定一个符合规范的方案，患者的贫血通常能快速纠正。所以大多数的肾性贫血并不难治疗，主要还是集中在常规方案少数贫血无法纠正的病人身上。
下面以2个实例来说说。
例一：2年前总院手上一个门诊规律透析中年女性病人，标准体型，透析龄5年左右。这个病人铁储量充足，生血针剂量按规范调整，常规口服叶酸片和复合维生素B片，甚至有一段时间肌注维生素B12针，但病人血色素始终维持在90+g/L贫血问题一直无法纠正。这个病人有个特点就是喜欢做灌流，一个月至少做一次小罐一次大罐，自觉加强毒素清除身体舒服。方案上一开始我们尝试进一步增加灌流次数，经过这样的方案调整患者血色素还是起不来，最终和患者沟通完全停止灌流治疗，患者贫血得以纠正。
总结：在透析充分性那篇文章里我提到过，灌流与血液透析并滤过配合可以更好清除患者体内中大分子毒素，对延缓淀粉样变有很大帮助。尝试给病人进一步增加灌流次数，考虑的是增加毒素清除，从而对抗毒素对红细胞的破坏作用。但疗效不佳。所以有个体会，我们要肯定灌流的好处，但在针对肾性贫血的问题上，灌流可能帮的是倒忙。1）红细胞通过灌流器时有部分破坏（这在灌流不良反应中的灌流器凝血中提到过，因红细胞脆性强，压力过高超过一定限度即发生溶血，而我们知道灌流治疗中灌流器时常发生凝血问题，尤其在治疗快结束时灌流器凝血增加压力增加的时候。2）灌流器做多了或存在生物相容性（过敏）导致体内持续微炎症问题，且做灌流意味着体内进入更多抗凝剂：普肝或者低分子肝素，长期使用肝素对造血功能有影响。4）透析消耗（治疗不仅带走了毒素，也带走了一些正常造血原料）。所以对于规律做灌流的血色素提不起来的患者，可以尝试把灌流次数再减少甚至停做观察看看。
例二：半年前二院门诊透析男病人，肥胖体型，身高cm。透龄3年左右。这个病人在开始透析时经过规范治疗血色素一度升至g/L。但2年后虽然生血针从未中断过血色素却持续下降至50g/L，提高过生血针用量，血色素继续下降直至输血治疗。在排除肿瘤、消化道出血、免疫病、溶血等其他问题后一直找不到真正的原因和纠正方法。考虑过rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血，可惜患者当时没有完善这个检查。我们先完全停用生血针，考虑患者体型高大，一周3次一次4h或存在透析不充分问题，评估透析充分性却不足后在透析通路不存在再循环问题的情况下增加HDF次数和透析时间后，患者血色素提升。
总结：这是个很有意思的病例。新版共识中指出，对于初始透析的患者，给予标准剂量的促红素后血红蛋白没有上升称为初始ESAs反应低下。对于为了维持血红蛋白需要两次提高生血针剂量（每次20U/kg）或者已经超过原剂量的50%，血红蛋白仍难以维持或者勉强维持的，称为获得性ESAs反应低下。看了这个病例又觉得既然生血针不敏感就停掉的做法是不对的，共识中提到碰到这两类不敏感的病人按照ESAs低反应性处理的常规步骤，如果生血针超过原剂量的2倍，不能再增加生血针的量了。而对于rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血的病人才需要完全停生血针。想了想医生如果持续给一个病人增加促红素肯定是因为病人的贫血难以纠正。那么这一条又可以在生血针剂量上加个上限：-U/kg的2倍，就是一个病人可使用生血针剂量的最大极限。回头再来看这个病人，完全停生血针，提高透析充分性贫血得以纠正。或许这个病人真存在抗体和透析充分性的双重问题，但除了透析充分性外抗体的问题因不愿意完善抗体检查无法得到考证，但从共识来看，我们的方案是一个结合了抗体问题和透析不充分问题的联合办法。对于真存在抗体问题的患者，需要用免疫抑制剂、激素，输血，甚至是换肾治疗，那就是个麻烦的问题了。
综上：两例是3年内我碰到的最难以纠正也最有启发的肾性贫血的病例。可以看到，贫血治疗的常规治疗很简单，工作中予常规治疗不能纠正的患者多半存在不能耐受静脉补铁的不良反应、肿瘤、慢性消化道出血、营养不良、透析不充分这五个最常见的原因，ESAs反应低的患者始终是少数。我想最不想碰到的就是ESAs不敏感的这类难以纠正的肾性贫血，其原因众多，治疗方案或很复杂，作为科普目前已够用，再深入也超过了我的水平，到此为止。
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