气血津液（8）
食饮失化—痰浊内浊
比湿邪更为复杂津液为病，即为痰浊内生。
《内经》中并无“痰”字。《金匮要略》中虽有“痰”字，但其含义为“淡”，指动荡不居的水，并不同于后世普遍意义上的痰。原文中表示痰的词为“浊”、“浊沫”、“浊涕”或“浊唾”，如《五藏风寒积聚病脉证并治》篇说“肺中寒，吐浊涕”、《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇说“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”等等吐逆”，已有专门意义上的“痰”字运用。
隋代巢元方著《诸病源候论》始有“诸痰病候”的专篇，并提出“百病多由痰作祟”之说。此后论痰之说、治痰之方都日渐丰富且颇有成效。
金元时期的张子和将痰分为风痰、热痰、湿痰、酒痰进行辨治，对“痰证”的概念进行了泛化，并创立吐法，善用祛痰之法治疗奇难重证。
这样，痰就有了广义与狭义的不同，狭义的痰就是肺及呼吸道、口腔分泌物，可咳出或呕吐而出，为有形之痰。广义之痰则是指脏腑功能失和，水湿津液凝聚变化而成的病理产物，多弥漫于三焦各部，不可直接得见，故称为“无形之痰”。其影响涉及整体气化场所及水液通道，所以又可进一步引发整体或局部的气化失调而成为致病因素。因其影响广泛、表现不一，故有“百病多由痰作祟”之说。
明代张景岳于《景岳全书》中说:“痰即人之津液,无非水谷之所化……而痰涎皆本血气,若化失其正,则脏腑病,津液败,血气即成痰涎。”
清代李用粹《证治汇补》说：“人之气道贵乎清顺,顺则津液流通,何痰之有？若外为风寒燥湿之侵,内为惊怒忧思之扰,饮食劳倦,酒色无节,营卫不清,气血浊败,薰蒸津液,痰乃生焉。”说明了广义的痰已不只是水液之病，而有“饮食劳倦,酒色无节,营卫不清,气血浊败”等诸多因素导致，更有粘浊特征的病理产物。
清代唐宗海指出“血积既久,亦能化为痰水”的病理机制，还说明了痰瘀可互化、互结而为害。
现代社会常见的以代谢综合症为基础的一系列慢性非传染性疾病，在很大程度上都具有痰湿内生的病理因素。
《灵枢·小针解》说：“浊气在中者，言水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃，故命曰浊气在中也。”把饮食不节而内生于肠胃的重浊之邪称为“浊气”，这与广义之痰在生成过程及病理属性上具有很大的类似性，所以一般把过食肥甘厚味而导致的粘腻难化之邪统称为“痰浊”。
高血脂、高血糖乃至现代医学可以检测到的诸多异常增高的生化指标，都可以在整体上理解为“痰浊内生”，也就是人体摄入饮食后本应化生为气血的精微物质“化失其正”，而形成“气血浊败,薰蒸津液”的混乱格局。
痰浊的生成因为又增加入了食物的因素，已经不是单纯的津液为病了。这也决定了痰浊具有更为胶著垢腻、缠绵难去的特征，因而在治疗中总宜柔化，切忌刚猛。否则虽可得一时之通利，恐难免煎灼增稠，遗留后患。
血病内涵—非虚即瘀
前面讲过，中医学所说之“血”，是只包含了具有营养功能层面的血液。从这个角度来看，血之为病最主要的内涵就是血液不能发挥其濡养功能；最常见的病机即为血虚与血瘀。
血虚就是身体内出现了虚损性的血不能有效地濡养周身或局部的情况。
因“诸血者，皆属于心……人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”（《素问·五藏生成篇》），所以在血虚时会出现心失所养的心悸怔忡、失眠多梦；也可以出现肝血不足的两目干涩、视物昏花或足、掌、指失其濡养的手足痉挛、蠕动震颤、麻木不仁等等。在整体上还会表现为面色萎黄或淡白、爪甲软脆或凹陷、月经量少或延期、须发早白等等失荣之象。脉象一般也是以表象为主，如《素问·刺志论》说：“脉实血实，脉虚血虚，此其常也，反此者病。”
有一个问题需要注意：血虚与贫血是两个不同的概念。贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，有一个明确的检验数据作为标准，未到此标准即不为贫血。而血虚是指人体的整体状态，可以“但见一证便是”。在临床中，具有明医院的血液化验中并不一定有贫血，而化验为贫血的病人，几乎一定具有血虚证。
血瘀即血液运行不畅。
血瘀的结果也是血养濡养，但除此之外，它还会呈现出特征性的瘀积不通病症。如疼痛，刺痛或掣痛，痛有定处而拒按，常在夜间加剧。出血反复不止，色泽紫暗，或大便色黑如柏油。面色黧黑或青黄晦暗全无润泽，肌肤甲错，口唇爪甲紫暗，或体表紫黑血络，小者如丝如缕、大者如粗线团而多发，或腹部青筋外露，或下肢青筋胀痛。妇女可见月经血块多、痛经或闭经。舌质紫暗，或见瘀斑瘀点，舌下脉络粗暗迂曲，脉象细涩等。
这种血瘀不畅的病变可见于多种疾病，对于逸于脉外或已经浮于皮表的血络而不能继续循环的血液，可统称为“瘀血”。
一般而言，对于这种瘀血宜急治其标，当先排除瘀血才能为机体恢复原本的气血通畅创造条件。如《素问·缪刺论》说：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后。先饮利药。”相对于血虚，血瘀可以统称为血实。其总的治疗原则就是《素问·阴阳应象大论》所说的：“血实宜决之”。即通过放血、通利化瘀的药物等疗法疏通血液的瘀滞。
“
血液的运行是由阳气推动的，所以正常情况下血得温则行，得寒则凝。
血瘀最常见的原因就是气滞和寒凝。如《素问·离合真邪论》说“寒则血凝泣”，《素问·举痛论》说：“寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”因寒凝、气滞而引发的血行不畅，治疗时必需要兼顾治气。血虚血少也会引发血行不畅，治疗时则需以养血为主兼以行血。
特殊情况下血热也会导致血瘀，如素体火热气盛的女性在气郁之后月经延期，痛经加重。即可以出现热性的血瘀，其痛势更甚，痛时也会伴有恶风恶寒感，但痛处不喜温不喜按，经血热红质稠，血块不多。脉象也是以洪滑实大等实象为主。《伤寒论》中的蓄血诸证，总体上也属于血热血瘀，所以治疗时以化瘀泄热为基本法则。
气帅血行，血得热则行。一般情况下血分受到极度的气机逆乱干扰或过度的热邪侵犯则会表现为出血证，如吐血、衄血、便血、崩漏等等。《素问·举痛论》“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣”，《素问·气厥论》“胞移热于膀胱，则癃溺血”，都属于这种情况。
但特殊情况下，气虚不摄、阳虚不固，也会导致出血，这时虽症状表现以血症为主，其病机仍在阳气的太过或不及，所以治疗时应以补气摄血或回阳固脱为主，兼顾和血。治病必求其本，但当治其所由，不可见血止血，故有“见血休治血”之说。
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作者简介
赵永山老师，黑龙江中医药大学伤寒论专业硕士，中医内科学博士，山东中医药大学中医学院全科教研室专任教师，主讲《全科医学概论》、《伤寒论》课程，同时坚持中医门诊实践。
多年以来，老师讲课与临床并重，注重中医经典与实际临床的结合应用。《中医经典入门课程之气血津液》是赵老师研读中医经典的经验所得，相信这对我们理解中医经典原文，形成“知常达变”的中医思维有着莫大的启发和帮助，希望各位同仁们可以从中汲取营养。
文编/代浩林
美编/付玉丹
审核/康嗣琦
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