自年11月12日更新完《王小波眼中的中医》后，小编便沉寂了，也许是emo。也许是没有想写的动力吧，也许是没有找到好写的东西。年小编硕士毕业后便一直浑浑噩噩，期间想过考博，不过恒心不够，又加上复习不上心，只剩下蹉跎岁月。半年前幸遇一良师，又遇到一群志同道合朋友，在他们身上看到了自己读书时的样子，这激起了重新写的动力。古语云，独学而无友，孤陋则寡闻。所以说年轻就是好。
今日这个医案是由话痨师兄提供，是他跟随自己老师碰到的案例，并不是小编的医案。今记录如下，以飨同道。
朱氏女71岁-08-30初诊
主诉：易心慌、汗出，四肢乏力，伴头昏10余年。
现病史：近10年来上述症状反复发作。近1年无明显诱因出现心慌汗出10余次，每次发作后持续1-3h，休息后可缓解，休息后仍周身乏力。刻下：口干、口苦，欲饮水。听力下降，头晕，汗出多，恶寒热。心悸欲按，少气乏力。纳眠可。大便2-3次/日，质稀，夜尿2-3次。
既往史：胆结石切除术后10余年；高血压病史13年，现服用降压药物治疗，具体不祥。
辅助检查：24h动态心电图、甲免三项、血糖未见明显异常。
四诊：舌红干有裂纹，苔薄黄，脉弦数。
处方：党参15g、麦冬10g、五味子10g、桂枝10g、炙甘草15g、煅龙牡各30g先煎、柴胡15g、郁金15g、薄荷6g后下。7付，自煎。
-09-06二诊，服药后心慌、汗出次数减少，昨日发作1次，大汗淋漓伴心慌，需更换2套衣服，持续2-3h，后全身乏力。休息1天后缓解。刻下：咽痒，咽干，口干，动则汗出，气短乏力，夜尿多，影响睡眠。
补充病史：年8月9日患者发热5d，体温最高达38.5℃，予以输液治疗后症状缓解，后出现乏力气短。
四诊：舌干有裂纹，脉细。
处方：党参15g、麦冬10g、五味子10g、炙甘草15g、煅龙牡各30g先煎、白芍30g、山萸肉60g、防风10g、黄芪30g、浮小麦30g、制附片10g先煎。15付，自煎。
患者后因咳嗽就诊时随访，自诉共计服药21付后心慌汗出消失，精力较前旺盛。
话痨师兄按：
生脉散，最早见于金?张元素《医学启源》卷下介绍麦冬是说“加五味子、人参二味，为生脉散，补肺中元气不足，须用之。”《汤头歌诀》曰：“生脉麦味与人参，保肺清心治暑淫。气少汗多兼口渴，病危脉绝急煎斟。”医案中患者症见“少气、汗多、口干欲饮水”，结合当时夏季节气以及二诊补充“发热”病史，考虑为外邪（暑邪）伤津耗气所致，故予以生脉饮益气养阴。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤，见于《伤寒论》，原条文“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。这里似乎看不到其使用指征，我们可以将此方看作为桂枝甘草汤加龙骨牡蛎。桂枝甘草汤条文“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，该患者诉“心悸欲按“，考虑系汗出损伤肺气，肺气虚损，不能助心行血，引起心阳受损所致，故予以桂枝甘草汤温补心阳，加龙骨牡蛎安神定悸，兼敛汗。
方中加柴胡、郁金、薄荷，师曰其脉弦，加之以疏肝理气。我觉得还能辅佐桂枝以平肝。
二诊，药后有效，效果欠理想。分析原因可能有二：1.服药时间过短（才1周）；2.用药不够精准。我觉得用药不够精确原因在于首诊书写病历时没有把“大汗淋漓“以及”发热“的病史询问详细。
来复汤（山萸肉、生龙骨、生牡蛎、生杭芍、野台参、甘草）源自张锡纯《医学衷中参西录》，原文记载“治寒温外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱；或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸证若见一端，即宜急服。”此案患者大汗淋漓，汗后“欲死”，一派气阴两虚欲脱之象跃然于纸上，故而加入山萸肉、白芍合前药而成来复汤以固涩止汗，益气敛阴。
加入黄芪、浮小麦是仿“牡蛎散”之意治疗阴虚盗汗，易麻黄根为防风，防止麻黄碱增加心慌不适感（心悸），同时寓有“玉屏风散”之意。
去柴胡、郁金、薄荷恐其耗气也，去桂枝恐其增加汗出也，加附子乃仿“桂枝加附子汤”之意，正如张景岳所言“有形之血不能速生，无形之气需当速固”。
话痨师兄注：以上解释均由自己臆想而来，非代表跟诊老师想法。大家可以各抒已见。
小编按：有兴趣的小伙伴可以看看张锡纯先生对“山萸肉”的理解，将会进一步加深您对这篇文章的认识。
感谢话痨师兄的供稿，也欢迎大家踊跃留言交流~~~~
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