一、案例分享
病史：近日接诊一位女性类风湿性关节炎患者，58岁，四肢多关节肿痛30余年。30余年来从未接受正规治疗，疼痛发作便自行肌注地塞米松注射液每次2支——3支（通常地塞米松规格为5mg/支），初始间隔1周肌注1次，疼痛尚可控制，近半年每间隔3天便需肌注1次，现双手、双足均呈爪样畸形，双腕关节、肘关节、肩关节、踝关节活动明显受限。
图1：患者双手实拍图
查体：双手呈爪样畸形，第一指间关节、第二至第五指近端指间关节肿胀变形，掌指关节肿胀变形，左肘关节约能伸展至°，右肘关节约能伸展至°，双腕关节、双肘关节、双膝关节、双踝关节肿胀疼痛，双足第二至第五跖趾关节肿胀、疼痛，晨僵，晨僵时间大于60分钟，活动后无改善。
图2：患者双手X线片
辅助检查：双手DR：1.双手及腕关节骨质改变，考虑类风湿性关节炎，建议结合临床或相关实验室检查；2.左手第二掌指关节及右手第5掌指关节脱位。血沉:30.00mm/第一小时，C反应蛋白：24.10mg/L↑、超敏C反应蛋白测定10.0mg/L↑，骨密度检查：T-2.6。抗体检查结果见图3、图4：图3-4：患者风湿九项检查结果患者超过10个小关节受累，病程长达30余年，类风湿因子高滴度阳性、抗CCp抗体高滴度阳性，CRP及ESR均升高，符合ACR分类6条，根据ACR/EULAR分类标准，评分为10分，符合类风湿性关节炎分类，合并骨质疏松。图5：美国风湿病学会（ACR)类风湿性关节炎分类标准
图6：美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟（ACR/EULAR）类风湿性关节炎分类标准
（说明：按上述标准评分为6分及6分以上，明确诊断为类风湿性关节炎）（引自ArthritisRheum,,62(9):-）
表1早期类风湿性关节炎（ERA）分类标准
1.晨僵≥30分钟
2.多关节炎14个关节区中至少有3个以上部位的关节炎
3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节至少有一处关节肿胀
4.类风湿因子（RF）阳性
5.抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性
以上5项标准满足3项或3项以上者可分类为RA，敏感性84%，特异性87%
图7：类风湿性关节炎的治疗原则
拟定方案：1.来氟米特20mg口服每晚1次；2.醋酸泼尼松片10mg口服每天2次；3.汉防己甲素40mg饭后口服每天3次；4.祛风止痛胶囊1.8g饭后口服每天2次;5.阿法骨化醇0.5ug口服每日1次；6.碳酸钙D3片mg口服每日1次。方案说明：1.本来甲氨蝶呤是首选抗风湿药物，但药房暂时无药，故选用来氟米特；2.长期使用激素不能突然停药，故先用中效的醋酸泼尼松替换长效的地塞米松，待抗风湿药起效后逐渐减量停药。患者之前每3天肌注地塞米松注射液10mg相当于每3天服用醋酸泼尼松片66.67mg(相当于每日服用醋酸泼尼松片22mg；3.长期大剂量使用糖皮质激素，有可能诱发应激性溃疡，故使用非甾体抗炎药（NSAIDS）时应选用COX-2特异性选择性抑制剂，如塞来昔布、依托考昔，但药房暂无上述二药，故选用汉防己甲素，该药为选择性COX-2抑制剂4.中成药配合其他抗风湿药可以更好的缓解病情，故可联合使用；5.使用地塞米松长达30余年，已出现骨质疏松，必须及时纠正，阿法骨化醇联合碳酸钙D3片可以很好的纠正骨质疏松。采取该方案治疗后患者关节肿痛迅速缓解，未再肌注地塞米松注射液，颜面肿胀逐渐消退，治疗1周后复查血沉23mm/第一小时、CRP22.20mg/L，带上述药物离院，嘱适度锻炼，定期来院复查血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功等。二、《中国类风湿性关节炎诊疗指南》推荐意见汇总
推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用年ACR发布的RA分类标准与年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）。推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）
推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）
推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）
推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）
推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）；
推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）
推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）推荐意见10：建议RA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动（2C）
图8：《中国类风湿性关节炎诊疗指南》诊疗流程
三、诊治心得
1.类风湿性关节炎规范化诊治尤为重要，必须严格按照ACRRA分类标准及ACR/EULARRA分类标准诊断，不盲目放宽分类标准，也要善于发现早期类风湿性关节炎。2.类风湿性关节炎通常发生于近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节及跖趾关节等14个关节区，其中掌指关节、近端指间关节，第一指间关节、跖趾关节2—5、腕关节为小关节，其余为中大关节，多左右对称发作。3.类风湿因子（RF）对类风湿性关节炎的，敏感性60%~80%，特异性76%~80%，并非RF阳性就一定是“类风关”（RA）。高滴度的RF还可见于干燥综合征和冷球蛋白血症，低滴度的RF还可能见于其他自身免疫性疾病、慢性感染性疾病（如细菌性心内膜炎、病毒性肝炎、结核等）、5%的正常人和10%以上的老年人；但高滴度的RF常提示病情较重。抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体,敏感性42%~72%，特异性97%~99%，是“类风关”的特异性抗体，阳性者较阴性者骨破坏严重。4.血常规、血沉和C反应蛋白是反应炎症活动的重要指标，诊断治疗中尤为重要，必须定期复查以评判疾病活动及控制情况。服用抗风湿的西药、中药及中成药，均需定期复查血常规、肝肾功能，防止肝肾功损害。5.一旦确诊类风湿性关节炎，应尽早开始传统合成DMARDs治疗，所谓DMARDs指的是缓解病情抗风湿药物，传统DMARDs，包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素A、艾拉莫德等；靶向DMARDs，包括托法替布；生物DMARDs，包括依那西普、英利西单抗、阿达木单抗、托珠单抗等。传统DMARDs起效时间一般需要2-3月时间，一旦起效便可发挥持久的抗风湿缓解病情疗效。金制剂是类风湿性关节炎治疗1.0时代，2.0时代属于传统DMARDs，3.0时代属于生物DMARDs，小分子靶向JAK通路抑制剂托法替布将我们带入风湿病治疗4.0时代。6.激素从来不是治疗类风湿性关节炎的首选，仅仅在中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状，糖皮质激素具有良好的抗炎、抑制免疫、抗风湿疗效，但不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素。地塞米松为长效糖皮质激素，其生物半衰期为36-72小时，下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）抑制时间约为2.75天，多为短期使用或鞘内及关节腔内注射，不适合长期使用，长期使用可能会导致感染、骨质疏松、甚至股骨头坏死。长期大剂量使用激素突然停药后可能会导致病情反复或加重，中短效激素更合适长期使用。图9：常用糖皮质激素比较
7.类风湿性关节炎目前可以被很好的控制，业界常用达标这一概念来评判治疗效果，但不能被完全治愈，中西医结合可以更好的控制病情、提高患者生活质量。
8.最后友情提醒：类风湿性关节炎早诊断、及时有效的治疗可以阻止关节的进一步破坏，可明显提高生活及生存质量。
参考文献：
[1].曾小峰,陈耀龙,陈进伟,等.中国类风湿性关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,57(4)-.
[2].张奉春,栗占国,鲍春德,等.内科学.风湿免疫科分册[M].北京:人民卫生出版社,.
揭开“类风湿性关节炎“的神秘面纱
关节肿痛=类风湿？Maybe骨关节炎
哪些情况应该看风湿免疫科？
一图读懂丨类风湿关节炎，影响的不只是关节
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