近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方面的循证医学证据逐渐增多。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，很有必要根据我国情况，借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行更新。
//一、中国肾性贫血的流行病学状况与诊疗现状中国CKD患病率约占成年人群的10.8%（1.2亿人），其中50%以上患者合并贫血；约有一半的新透析患者在透析前未进行贫血纠正，且已接受治疗的另一半患者也存在达标率低和依从性差的问题。
（一）贫血的危害
贫血将降低患者生活质量，增加心血管疾病及死亡风险。贫血患者氧分压降低，致心脏负荷增加，呈现高输出状态，久之将导致左心室肥大，乃至全心扩大和心力衰竭，增加患者病死率；文献报道，Hb每下降5g/L是左心室质量指数(LVMI)增加的独立预测因子。
心血管疾病是CKD患者最主要的并发症，也是导致患者死亡的首要原因。
贫血导致的心血管疾病风险还与CKD严重程度呈正相关性。
（二）CKD贫血的治疗现状
ND-CKD患者贫血的知晓率及重视程度较低，只有39.8%的贫血患者进行了红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗，27.1%患者进行了铁剂治疗。
（三）贫血治疗的获益
1.改善患者生活质量
2.降低心血管疾病风险
3.延缓肾衰竭进程
二、慢性肾脏病贫血的诊断与评估（一）肾性贫血的定义及诊断标准
肾性贫血的定义：是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素（EPO）生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血。
贫血的诊断标准：世界卫生组织（WHO）推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白＜g/L，非妊娠女性血红蛋白＜g/L，妊娠女性＜g/L，即可诊断为贫血。
（二）评估肾性贫血的频率
1.未开始接受透析治疗的患者：无贫血者，CKD1～3期至少每年测量血红蛋白1次，CKD4～5期至少每6个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次。
2.腹膜透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。
3.血液透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。
4.使用红细胞生成素治疗的患者：初始治疗阶段，至少每月测量血红蛋白1次；维持治疗阶段，非透析患者和腹膜透析患者，至少每3个月测量血红蛋白1次；血液透析患者，至少每月测量血红蛋白1次。
（三）评估肾性贫血的实验室指标
1.血细胞计数：
2.网织红细胞计数。
3.铁储备和铁利用指标：
4.未能明确贫血病因时，尚应检验血清叶酸、维生素B12、粪便隐血，并做骨髓穿刺检查等。贫血的诊断主要依靠Hb测定，但同时需要考量其他指标以评估贫血的严重程度，并与其他病因所致贫血进行鉴别。
三、铁剂治疗（一）铁状态的评价指标
临床上常用血清铁蛋白（SF）作为铁储存状态指标，转铁蛋白饱和度（TSAT）作为铁利用状态指标。
（二）铁状态评估频率
ND-CKD患者至少每3个月监测铁状态1次；PD-CKD患者至少每3个月监测铁状态1次；HD-CKD患者至少每1～3个月监测铁状态1次。
（三）铁剂的治疗指征与用药途径
1.对ND-CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤μg/L时需要补铁。可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效或不耐受可以改用静脉铁剂治疗。非透析患者的补铁途径取决于铁缺乏/贫血的严重程度、静脉通道的建立、口服补铁的治疗反应、口服铁剂或静脉铁剂的治疗耐受性以及患者依从度等。
2.对PD-CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤μg/L时需要补铁。虽可先口服铁剂，但其疗效不如静脉铁剂治疗。为此，若非保留静脉通路备血液透析用，则推荐直接用静脉铁剂治疗。
3.对HD-CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤μg/L时需要补铁。推荐使用静脉铁剂治疗。
（四）铁剂的用法及用量
补铁治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段。
1.铁剂治疗的目标值范围：ND-CKD和PD-CKD患者的目标值范围：20%＜TSAT＜50%，且μg/L＜血清铁蛋白＜μg/L。HD-CKD患者的目标值范围：20%＜TSAT＜50%，且μg/L＜血清铁蛋白＜μg/L。
2.口服补铁：每日应予元素铁mg，1～3个月后评价铁状态。
3.静脉补铁：（1）初始治疗阶段：一个疗程的蔗糖铁或右旋糖酐铁的剂量常为0mg（如mg/次，每周3次）。一个疗程完成后，铁状态尚未达标，可以再重复治疗一个疗程。（2）维持治疗阶段：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者铁状态、对铁剂的反应、血红蛋白水平、ESAs用量、对ESAs的反应及近期并发症等情况调整，每周平均需要蔗糖铁或右旋糖酐铁量约为50mg。
（五）铁剂治疗注意事项
1.初次使用静脉铁剂治疗时，必须按照产品说明书先做过敏试验，无过敏反应患者才可应用。静脉铁剂输注应缓慢。首次输注后要严密观察患者1h。
2.要备好复苏急救药品；医护人员要受过专业培训，能及时判断及处理严重不良反应。
3.有全身活动性感染及严重肝病时，应禁用静脉铁剂治疗。
4.补充静脉铁剂应防止铁过载，它可导致内脏含铁血黄素沉积。
四、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗（一）治疗前准备
1.接受ESAs治疗前，应认真权衡利弊（因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与不良反应造成的弊）。
2.接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。
3.对于既往有卒中史的患者，或CKD合并活动性恶性肿瘤的患者，尤其以治愈肿瘤作为治疗目标者，应谨慎应用ESAs。
（二）治疗时机
1.ND-CKD患者：应在Hb＜g/L时启动ESAs治疗。
2.PD-CKD和HD-CKD患者：由于透析患者Hb下降速度比非透析患者快，为避免其Hb低于90g/L，应在Hb＜g/L即启动ESAs治疗。
（三）治疗靶目标
1.Hb治疗目标值为≥g/L，但不推荐＞g/L。
2.依据患者年龄、透析方式及透析时间长短、ESAs治疗时间长短以及是否并发其他疾病等情况，靶目标值可适当地进行个体化调整（常为～g/L）。
（四）ESAs初始剂量及用量调整
1.推荐根据患者的Hb水平、体重、临床情况、ESAs类型以及给药途径决定ESAs初始用药剂量。对于CKD透析和非透析患者，重组人红细胞生成素的初始剂量建议为～U·kg-1·周-1，分2～3次注射，或00U，每周1次，皮下或静脉给药（非血液透析患者一般皆用皮下注射）。
2.初始ESAs治疗的目标是Hb每月增加10～20g/L，应避免1个月内Hb增幅超过20g/L。
3.ESAs初始治疗期间应每月至少监测Hb水平1次。
4.应根据患者的Hb水平、Hb变化速度、目前ESAs的使用剂量、ESAs治疗反应及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐ESAs治疗1个月后再调整剂量。如果Hb升高未达目标值，可将红细胞生成素的剂量增加，每次增加20U/kg，每周3次；或00U，每2周3次。如果Hb升高且接近g/L时，或在任意4周内Hb水平升高超过20g/L，应将剂量降低约25%。当Hb水平达到目标值范围时，应减少ESAs剂量，但不应完全停止给药。停止给予ESAs，尤其是长时间停药，可能导致Hb持续降低，使Hb降低到目标范围以下。约10%～20%CKD贫血患者对ESAs呈低反应。若治疗期间出现ESAs低反应性，其诊断和处理参见ESAs低反应性的原因及处理。
（五）用药途径
1.接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量。
2.非透析患者和腹膜透析的患者居家治疗时，建议皮下注射给药。推荐采用预充式注射器注射，使用方便，并可减少污染。
（六）ESAs低反应性概念及处理
1.ESAs低反应性概念及类型：
2.ESAs低反应性的原因：
3.ESAs低反应性的处理：
（七）不良反应
1.高血压：
2.癫痫：
3.透析通路血栓：
4.肌痛及输液样反应：
5.rHuEPO抗体介导纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：
6.其他并发症：
五、输血治疗1.输血原则：（1）对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。（2）适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。
2.适应证及注意事项：红细胞成分输血的指征应遵循输血法并参考患者具体情况来定，包括：已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者；手术失血需要补充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。
注意事项：Hb≥g/L时，不推荐输血；患者Hb＜70g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血；因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，Hb＜60g/L，并伴有缺氧症状时可考虑输血；患者不能耐受贫血所带来的心肌缺氧或心功能衰竭，安静时心率＞次/min，活动后心率＞次/min或出现奔马律时可考虑输血；高危患者（年龄＞65岁，合并心血管或呼吸道疾病患者）对贫血耐受性差，Hb＜80g/L时可考虑输血；紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。这些情况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不稳定性冠心病）；术前需要快速纠正Hb水平时。
3.输血相关风险：包括溶血反应、发热反应、过敏反应、急性肺损伤、枸橼酸盐中毒和高钾血症、移植物抗宿主病、病毒传播和血液污染等。因此我们提倡在衡量输血与其他贫血治疗方式的利弊之后，谨慎选择输血。
来源：〔本资料由朱明恕医师根据《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（修订版）》编写〕
朱明恕扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
推荐文章
热点文章
