临床集锦
心律失常治法探讨（上）
江西中医药大学伍炳彩伍建光
国医大师伍炳彩伍炳彩(年～)，江西吉安县人。年毕业于江西中医学院后，即留校任教，师承姚荷生教授。先后担任中药、方剂、内科、金匮等学科的教学工作，曾任江西中医学院金匮教研室主任，硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴。课余时间长期坚持临床工作，为许多患者解除了疾苦，在省内享有较高的医疗威信。年评为副教授，年评为教授，年评为国医大师。年加入中国共产党，曾任江西省政协委员、南昌市中医学会副秘书长、江西省新药评审委员。心律失常是指心脏激动起源异常或和激动传导发生障碍所引起的心跳异常。在临床上表现为心率过快、过慢或心律不齐等。根据心律失常的临床表现，大致可归纳在中医学的惊悸、怔忡及心悸等疾病范畴，而迟、数、疾、促、结、代、间歇等脉象，也可反映一些较常见的心律失常现象。本文根据中医学对这些方面的记载，结合个人的临床体会，试图对心律失常的治法作一初步探讨。
1心律失常的病因和治法
经云：“必伏其所主，而先其所因。”要探讨心律失常的治法，必须同时了解心律失常的病因；要探讨心律失常的病因，就必须讨论惊悸、怔忡及迟、数、疾、促、结、代等脉象的病因。根据文献及个人临床体会，本病的病因和治法大致有：
1.1血亏心主血，心血不足，心失所养，常能导致心悸、怔忡。如《济生方》云：“夫怔忡者，由心血不足也。”《丹溪心法》云：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。”说明本病的形成与心血亏损有关。凡失血过多，久病血虚，均可导致本病。而由于思虑过度，劳伤心脾者，尤为常见。因为思虑劳神，不但耗伤心血，又能影响脾胃生化之源，渐致气血两亏，不能上奉于心，而发生心悸。怔忡因心血亏而致的，临床表现主要有：心悸、心烦、易惊、失眠、健忘、头昏、面色萎黄、舌淡嫩、脉细弱等症，治疗应补血安神，一般可用四物汤加阿胶以养血，柏子仁以安神。如出现自觉心动不安，易惊、日间不易耐劳，劳则心悸、气喘、汗多、疲倦思睡而夜寐不安，不得眠，嘈杂似饥而不想吃，或夜半嘈杂，面色淡黄，唇舌淡红或稍暗，舌苔薄白，脉细或弱，或出现结、代等脉象，是心脾气血两亏的表现，可用归脾汤治疗；若见心动悸、脉结代，可用炙甘草汤。
1.2阴亏阴虚易生内热，可出现心悸、脉数等心律失常现象。如《证治汇补》云：“有阴气内虚，虚火妄动，心悸体瘦，五心烦热，面赤唇燥，左脉微弱，或虚大无力是也。”刘河间谓：“水衰火旺，心胸躁动。”说明本病的形成与阴虚有关。久病体虚，或热病伤阴，均可导致心阴亏损、心火妄动，以致心悸不安。而房室过度，遗泄频繁；或久病虚劳，伤及肾阴，或肾水素亏之人，水不济火，虚火妄动，亦可上扰心神，而致心悸。一般来说，心阴虚出现心律失常的，主要临床表现有：心悸、心烦、易惊、失眠、健忘、五心烦热、盗汗、口干、舌尖红、苔薄白或无苔、脉细数等症。治宜养心阴、安心神，可用天王补心丹、黄连阿胶汤之类；若兼腰酸膝软、耳鸣遗精，是为肾阴不足所致，可用朱砂安神丸合六味地黄丸以滋阴安神。
1.3阳虚气弱如《伤寒明理论》云：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也。”《伤寒论》云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”前者说明阳虚气弱，不能温养心脉，心阳不振，可令心悸不安；后者说明汗出过多，心阳受伤，因虚而悸的机理。心气虚和心阳虚所致心律失常的共有主症是：心悸、气短(活动时加剧)、自汗、舌淡、苔白。心气虚者兼见倦怠无力、面色苍白、喜出长气、舌胖嫩、脉虚；心阳虚者，兼见形寒肢冷、心区憋闷，甚则心痛、脉细弱或结代。心气虚宜补心气，可用四君子汤加枣仁、五味子，亦可选用甘麦大枣汤加味；心阳虚的可用养心汤。若为发汗过多，症见叉手自冒心，心下悸，欲得按者，可用桂枝甘草汤；若心阳虚衰，大汗淋漓，脉微欲绝，亦可用四逆汤加人参抢救。
1.4痰饮如《素问玄机原病式》云：“水衰火旺则烦渴，水停心下则悸。”《金匮》云：“饮水多必心下悸。”《证治汇补》云：“有高粱厚味，积成痰饮，口不作渴，肌肤润泽如故，忽然惊惕而作悸，其脉弦滑有力是也。”《医宗金鉴》云：“沉弦细滑大小不匀，皆痰气为病。”这些论述清楚地告诉我们，痰饮内停亦是心律失常的病因。一般来说，因痰而致的心悸怔忡可出现心悸、胸闷、痰稠粘、脉滑等症；因饮所致的可出现背寒冷、身体瞤动，或呕吐痰涎而清稀、心悸、脉弦等症。论其治法，痰则豁痰定悸，饮则蠲饮定悸。如为脾虚停饮，症见胸胁支满、起则头眩、气上冲胸，或短气而咳、大便溏，甚则身为振振摇、口中和、舌苔腻、脉沉紧，治宜苓桂术甘汤健脾化饮；若为阳虚水气凌心，症见心悸(压住觉舒服)、咳嗽、痰稀、气喘、汗出、小便不利，甚则形成水肿，有的背寒肢冷，头觉昏闷，自觉筋肉跳动，振战有要跌倒的感觉，面白，唇舌淡白，脉弦迟或微细，由于阳虚不能温化水湿，因而停水，水气凌心，治宜温阳化饮，药用真武汤。若为痰热内扰，症见心烦口苦、惊悸、失眠多梦、胸闷口粘、苔黄而腻、脉弦滑有力者，宜化痰清热，可用温胆汤加味；若痰热内扰、气血不足而为惊悸怔忡，亦可选用十味温胆汤。
1.5瘀血瘀血内停，气血运行受阻，亦能产生心悸怔忡。如《血证论》云：“血虚则神不安而怔忡，有瘀亦怔忡。”说明怔忡的形成与瘀血有关。瘀血产生的原因有多种，如跌仆损伤，血证处理不当，或因月经、产后络脉受伤，或因气滞、气虚均能令血流不畅而形成瘀血。此外，如湿热郁遏、痰火壅塞等，也能影响血液畅通而形成瘀血。本病由瘀血而致者，临床可出现心悸、胸闷，甚则心前区刺痛，舌暗有瘀斑、脉涩等症。瘀血甚者，面唇青紫。治疗当活血化瘀。《医林改错》说的“心慌心跳，用归脾、安神等方不效，用此方(指血府逐瘀汤)百发百中”，即是纯为瘀血怔忡而体质壮实者设。若为其它原因引起的心律失常伴瘀血见证者，可在辨证的基础上，加用田七、琥珀二味研末吞服，疗效亦佳，惟心率慢者不宜用。
1.6七情郁结七情郁结致心悸怔忡的，临床并不少见，前人论述也多。如《证治汇补》云：“或因怒伤肝，或因惊入胆，母令子虚，而心血为之不足。或富贵汲汲，贫贱戚戚，忧思过度，或遇事烦冗，则心君为之不宁，皆致惊悸之症，其脉弦者是也。”又云：“有郁悒之人，气郁生涎，涎与气搏，心神不宁，脉必沉结或弦者是也。”《景岳全书》云：“惟情志之郁，则如弦紧沉涩迟细短数之类皆能为之，至若结促之脉，虽为郁病所常有，然病郁者，未必皆结、促也。”充分说明情志郁结是造成心律失常的病因，其机理不外是母令子虚，而心血为之不足；或忧思气结而心君为之不宁。本病由七情郁结所致者的临床表现极其复杂，一般初起，总属情志所伤，气分郁结，常见面容憔悴、抑郁不欢、精神不振、胸闷、心悸、胁痛、不思饮食等症，病久则延及血分。治疗总则应疏肝解郁。如郁结在气分，其病机为气郁不通，痰涎结聚，其症为咽喉中如有物堵塞，吞咽不下，咯吐不出，心腹胀痛，旁冲两胁，或呕或痛，心慌心跳，苔白，脉弦，可用四七汤加味；若肝郁血亏，症见心慌心跳、胁胀或痛、嗳气矢气则舒、女子胀痛多连少腹、月经不调、经期乳房作胀、脉弦不静，或有间歇，治宜养血疏肝，如逍遥散；若兼虚热，则用丹栀逍遥散；若为忧思伤脾而为怔忡健忘、食少体倦，亦可用归脾汤。
1.7突受外惊得之耳闻大惊，目见异物。《金匮》云：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”从脉象上论述了惊悸的病机，惊病多由外来，惊则气乱，故脉见动摇不宁；悸病多由内生，由于气血不足，故脉弱不任重按。由此可知，惊悸可由突受外惊而来。但应该指出，惊悸之证虽有外因，但一般常见于素体较虚之人，故《金匮》云：“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏。”从《金匮》的论述不难看出，“其人则畏”是由于心气之虚，这是应予明白的。因惊致悸的临床表现为惊悸烦乱、坐卧不安、夜寐多梦，常惊魇而醒，脉多不静，或见间歇。治宜镇惊安神，酌加补养之品，可用安神定志丸(茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿)加归、芍之类治之。
1.8外邪舍心外因如感受六淫之邪，内舍于心，亦可出现心律失常。如《济生方》云：“又有冒风寒暑湿，闭塞诸经，令人怔忡。”感受外邪，如何致病?这与外邪首先客皮肤深入经络、血脉有关。如果心的气血阴阳虚弱，其邪传里伤及心脉的机会更多。《素问·痹论》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”就指出了该病的病因病机。一为心与血脉先虚“脉痹不已”，二为“复感受于外”，循血脉自表入里“内舍于心”而为病。应该指出的是，感受外来之邪，若人体正气不虚，或邪伤较轻，治疗及时，则邪从外解，不致传里内犯脏腑。倘卫外机能失职，脏腑脆弱，或邪伤较重，失治或误治，导致邪气入里，往往容易发病。失治或误治转成脉律不整的很多，如《伤寒论》云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”又云：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”《温病条辨》云：“温病误用升散，脉结代，甚则脉两至者，重与复脉。”又云：“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液。”从《伤寒》和《温病》的这些论述大致可以看出，伤寒之转成心律失常，与寒邪客表，发汗太过伤及心阳，或误用寒凉损伤阳气，引邪入里有关；而温邪之转成脉律不整，则与津液耗伤有关。关于外邪舍心出现心律失常的临床表现和治疗，很难一概而论，这很大程度上取决于病因的特性和病变的部位。一般来说，如为温热伤阴，则可用吴鞠通的方法，如“温病误用升散，脉结代，甚则脉两至者，重与复脉”，“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”至于寒邪客表、内舍心脉所致的心律失常，可用张仲景的方法治疗。《伤寒论》云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《伤寒论》的这些论述，对误汗、误下等原因所导致的心律失常进行了阐述，完全可为我们临床所效法。至于风湿内舍心脉的脉律不整，除心慌、心悸、胸闷外，还可出现关节酸痛，与天气变化有关，肢麻而冷、脉细，此为血亏风湿内舍心脉之候。我院已故姚荷生老师喜用当归四逆汤加田七、琥珀研末吞服，有一定疗效。若为气虚之体而风湿内侵，症见心慌胸闷、关节酸痛与天气变化有关，汗出恶风、神疲肢肿、脉弱有间歇者，又当助气以祛风湿，可用防己黄芪汤加田七、琥珀之类治之。应当注意的是，外邪内舍心脉的心律不齐的治疗，应扶正与祛邪兼行。一般于病之初，以祛邪为主，继则以扶正为要。在邪气已除、心脉得复之后，要重视善后调理。《温热经纬》云：“瘥后惊悸属血虚，宜养血镇惊。”又说：“瘥后怔忡，乃水衰火旺，心肾不交，宜补水养心。”说明病后怔忡虚证较多，当根据病情辨证施治。
2心律失常治验举例
例1.万某，男，15岁，学生，年7月12日初诊。心慌心悸已2年余，至医院检查，心率在～次/分钟之间。曾作过碘、胸透、三大常规等检查，仅发现有蛔虫卵。心电图提示：(1)窦性心动过速，(2)左心室高电压。自觉心慌心悸，头昏易出汗，梦多纳可，但食后作饱胀，神疲力少，口中粘腻，脘中嘈杂似饥，饥饿时嘈杂更剧，甚则作呕，大便干，1～2天1次，色黄稍黑，关节偶有酸痛，既往有结核及血尿史，舌正、苔薄白，脉弦数较细，心率次/分钟。病属心血、心气两亏，痰湿内扰，先拟化痰湿、益心气，十味温胆汤加减：法夏10g，云苓10g，橘皮5g，生甘草5g，枳实6g，淡竹茹6g，菖蒲6g，远志5g，西党10g，生地6g，当归10g，浮小麦15g。5剂，每日1剂。7月16日二诊：药后诸症见减，心率由次/分钟减为80次/分钟，惟大便较结，小便稍有热感，苔白，脉弦较细略数，效不更方，上方加焦栀仁9g，再服5剂。以后患者曾来诊几次，因病情逐日好转，故坚持用上方服至9月14日，共服20剂，脘胀、口粘、小便灼热感全除，神疲汗出明显减轻，是心气已复，痰湿已化之象。唯心率仍波动在80～90次/分钟，仍感头昏、梦多、脘嘈较甚，脉仍弦略数较细，脉症合参，显属血亏未复，因患者苦于服水药，遂拟三甲复脉汤为丸继续调理：炙甘草60g，麦冬g，生地g，火麻仁60g，大枣30枚，阿胶g，白芍g，五味子g，鳖甲g，生牡蛎g，龟板g。上药共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每日3次，每次10g。上料丸药服至次年2月6日，患者诉心慌、心悸未发，头昏、脘嘈大减，脉弦稍细，脉搏78次/分钟，是血亏渐复之象，唯觉劳累后有时腰酸，遂于上方加枸杞g，再做丸药1料，以资巩固。患者服完药后，于7月曾2次来复查，心率均为70次/分钟，诸症均告消失。
按：本患者心慌、心悸2年余，心电图提示为窦性心动过速。究其原因为心血、心气两亏，痰湿内扰，故开初用十味温胆汤加减，益心气、化痰湿，心率减慢，诸症减轻，口粘除，脘胀消失，是心气来复、痰湿已化之象。因仍有头昏、脘嘈、脉弦细稍数等症，足见血亏未复，故用三甲复脉养血以善后，服后诸症消失，心率亦恢复正常。由此说明，血亏、气虚、痰湿于心律失常虽可单独为病，然亦可合并出现，临床务必辨证求因，审因论治，方不致误。
（待续）
[作者简介]伍建光，男，医学博士，副教授，主任中医师，心血管科主任，硕士研究生导师，现任中医临床基础学科组副组长。从事临床、教学、科研工作多年，发表论文10余篇：《心律失常治法探讨》、《发热治验4则》、《金匮要略方的临床应用》、《试析金匮要略对血分湿热的论述及与气分湿热之异同》、《参松养心胶囊治疗室性期前收缩》、《伍炳彩运用温胆汤经验》、《伍炳彩治疗饮证验案四则》、《巧辨湿热、活用名方——伍炳彩治疑难发热经验》、《伍炳彩应用当归芍药散经验》、《辨病位要义浅识》等。擅长辨证诊治冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常、血脂异常等心血管疾病。原载：江西中医药年10月第32卷第5
校核丨虞胜清
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