案例回顾
病人男性，50岁，60kg。ASAⅡ级。因患右肺下叶肺大泡，择期气管插管全麻下行开胸手术。术前病人痰量不多，自主呼吸平稳，呼吸道通畅，心电图无明显异常，查血气各项指标大致在正常范围。入手术室后，麻醉前病人心率68次/分、血压
/82.5mmhg、SpO%。开放静脉通路快速麻醉诱导，插入右侧双腔支气管导管（37F）顺利，呼吸末二氧化碳显示双腔导管在气管内，双肺听诊双腔管插入正确且两肺分隔良好，行机械通气控制呼吸，以静-吸复合麻醉维持，此时测心率90次/分、血压/90mmhg、SpO2为%、呼吸道压力15cmH2O、呼末为35mmhg。手术前安置病人为左侧卧位，体位安置稳妥后约两分钟，SpO2下降至90%，呼吸道压力升至50cmH2O、心率仍90次/分、血压/97.5mmhg、呼末为43.5mmhg。即刻改用手控呼吸通气，但手感呼吸道阻力明显增高，考虑双腔管发生移位，此时SpO2已下降至83%、心率次/分、血压/mmhg、呼末为45mmhg，手感呼吸道阻力增高，迅速将双腔管退回总气管内，然而呼吸道阻力有增无减，无法进行手控通气呼吸。SpO2继续下降至60%、心率45次/分、血压75/37mmhg、呼末无显示，此时病人面部及四肢发绀。紧急将双腔管拔出，迅速换插单腔气管插管（7.5ID）手控纯氧通气，呼吸道阻力有所减小，加压呼吸两分钟，SpO2上升至85%、心率55次/分、血压90/60mmhg、呼末为53mmhg，病情有所好转，紧急开胸后发现大量气体自胸部切口处逸出，气道阻力即刻改善，同时SpO2上升为99%、心率86次/分、血压/90mmhg，呼末为36mmhg，病人转危为安。重新给予机械通气呼吸，全麻下完成右肺下叶切除术，术毕1周后康复出院。
讨论与分析
1.该病人插入右侧双腔管后两肺分隔满意，无通气阻力，但病人由仰卧位转侧卧位后，则出现呼吸道阻力增高，且逐渐加重。首先考虑双腔管在气管内发生扭曲或移位，若双腔管过多的移进右支气管，则双腔管的左支气管开口和右支气管上叶开口必然贴在右支气管壁上，致使左肺和右肺上叶无通气，而仅仅依靠右肺中、下叶通气则必然出现呼吸道阻力增高（双腔导管三开口均在右侧支气管）。
2.出现呼吸道阻力增高，麻醉医师大都改手法控制通气呼吸，以便查找原因，往往间断性挤压气囊过大（右侧肺通气过量），易造成肺大泡内压过高破裂，形成张力性气胸，进而导致双侧肺不张，即无有效通气状态。因此，病人逐渐缺氧，则先出现心率增快，血压升高，SpO2轻度下降，呼末轻度上升。当病人缺氧严重，则心率、血压、SpO2均下降迅速，出现低氧血症与高碳酸血症，病人面部及四肢发绀，发生呼吸危象。由于判断准确，拔出双腔管，改换单腔管，使左肺通气明显改善，可缓解机体缺氧，因处理有效及时，病人转危为安。
3.该病人其病变在右侧肺，理应选择左侧双腔支气管插管为妥，选择右侧双腔管插入也是失误因素之一。
防范与处理
1.因左支气管较长，插入双腔管到位率高，其回旋余地右侧支气管充裕，因此，由双腔管插管所致并发症及意外相对插入右侧双腔管明显降低，所以，右侧肺脏病变更应该选择左侧双腔管插管。
2.肺大泡病人辅助呼吸或机械通气不宜采取大潮气量及过度通气，以防止和避免肺大泡破裂导致气胸。
摘自：《麻醉意外》
编辑：陆奕然
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