前言：今天我们继续风湿骨痛系列的第五期，这期我们讨论风湿骨病中（热痹，燥痹，骨痹）的中医药治疗，需要的朋友继续收藏保存转发。
三.热痹
热痹系素体阳气偏盛，内有蕴热，或阴虚阳亢之体，感受外邪侵袭，邪气人里化热，流注经络关节；或风寒湿邪日久缠绵不愈，邪留经脉，郁而化热，气血痹阻，以关节疼痛，局部灼热、红肿、痛不可触，不能屈伸，得冷则舒为特点的病证。可涉及一个或多个关节。热邪致痹可单一出现，或热与湿相结，湿热闭阻，表现为关节或肌肉红肿热痛，屈伸不利，步履艰难，可反复发作。发病年龄以青壮年为多，女性多于男性，好发部位为膝关节、踝关节、趾（指）掌关节等。本病可见于西医学所指湿热、感染性关节炎、创伤性关节炎久治不愈者、急性风湿性关节炎、类风湿关节炎等。当上述疾病某阶段表现为热痹时，均可依热痹辨证论治。热痹的产生，多因直接感受火热之邪，或风寒湿邪郁久化热而成，亦可由脏腑功能失调，如阳热体质，或阴血亏耗而致。本病起病急骤，病情发展迅速，病性为实证、热证，或虚实爽杂，其病机始终以热邪的病理变化为核心，但由于风寒湿邪入侵可转化为热痹，因此热痹也出现寒热错杂、阴阳交混的复杂临床表现。1.风热痹阻证
证候：发病急骤，关节、肌肉游走性疼痛，局部灼热红肿，可见红斑，痛不可触，遇热则重，得冷稍舒，关节屈伸不利。伴汗出、恶风、发热、口渴、唇干。舌红苔黄、脉浮数。发病急骤，关节肌肉红肿灼热呈游走性疼痛，为该证诊断要点。
方药：大秦艽汤加减。秦艽15g，石膏30g，当归10g，白芍12g，羌活15g，防风12g，黄芩12g白芷15g，地黄15g，茯苓12g，川芎10g，白术15g，知母15g，地龙12g，稀签草20g，甘草10g。
加减法：若局部肿胀甚，加防己18g，薏苡仁20g；游走痛甚可用威灵仙20g，海风藤20g：肢热有红斑加忍冬藤30g，桑枝30g、
2，湿热痹阻证
证候：关节或肌肉灼热、肿胀、疼痛、重着，皮肤发红，或见硬结、可伴发热、口渴不欲饮、烦不安、周身沉重、尿黄浑、舌质红、苔黄腻脉，脉滑数。以关节肌肉灼热、肿胀、疼痛、重着及苔黄腻、脉滑数等为诊颜要点。
方药：宣痹汤。木防己20g，杏仁10g，滑石20g，半夏10g，蚕沙10g，薏苡仁30g，连翘15g，赤小豆30g，栀子10g。
加减法：若湿浊甚者，加苍术15g，革薢12g；舌质红，苔不厚腻者，半夏可减去；痛甚加姜黄12g，海桐皮20g；局部热重，加石膏30g，知母15g，忍冬藤30g；肢体肌肤有斑者，加赤芍15g，牡丹皮12g。
3.寒热错杂热重于寒证
证候：关节肌肉红肿热痛，但局部怕冷畏寒，得暖则舒，或自觉发热触之不热。筋脉拘急，肢体关节屈伸不利，甚则僵硬强直。全身可见身热不扬，或发热畏寒，口干不欲饮，或喜热饮，或自汗身凉。舌红苔白，或舌淡苔黄，脉弦数或弦紧。关节红肿热痛，但局部怕冷畏寒，得暖则舒，为本证诊断要点。
方药：痛风汤加减。龙胆10g，苍术10g，黄柏6g，忍冬藤15g，石膏（先煎）15g，胆南星6g，桂枝6g，当归10g，川芎6g，红花10g，防风、防己各10g，神曲10g，威灵仙12g。
加减法：关节、四肢肌肉痛甚者，加延胡索10g，赤芍、白芍各10g；关节变形、屈伸不利甚者，酌加土鳖虫10g，蜂房12g。
4.热毒证
证候：关节肌肉赤肿，疼痛剧烈，痛不可触，得冷则舒，关节肿胀，或有波动感，其色红紫，关节屈伸不利。伴壮热烦渴，甚则神昏谵语。舌红或红绛，苔黄或黄腻，脉弦数。关节赤肿焮热、疼痛剧烈或有波动感，为本证诊断要点。
方药：清瘟败毒饮。石膏40g，地黄15g，水牛角30g，黄连12g，栀子10g，桂枝10g，黄芩12g，知母15g，赤芍15g，玄参20g，连翘20g，牡丹皮12g，生甘草10g。
加减法：若肿痛不消，加防己20g，忍冬藤30g，桑枝20g，苍术15g，以加强解毒通络之效。
5.痰瘀热阻证
证候：痹病日久不愈，痰瘀化热，致关节肌肉刺痛，痛处不移，灼热红肿，局部肌肤色紫黯，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑，肢体顽麻，甚至关节变形，屈伸不利。亦可见眼脸浮肿，面色晦黯，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉滑涩。病久不愈，局部刺痛，痛处固定，灼热红肿，有痰核硬结，为本证诊断要点。
方药：身痛逐瘀汤合双合散加减。桃仁10g，当归12g，五灵脂10g，香附12g，秦艽15g，羌活12g，没药10g，半夏10g，牛膝15g，地龙12g，土茯苓30g，忍冬藤30g，川芎10g，陈皮12g，黄柏10g，甘草10g，茯苓15g。
加减法：若痰瘀不散，疼痛不已，酌加穿山甲10g，乌梢蛇12g，娱蚣2条，土鉴虫10g，以搜风散瘀，通络止痛；痰留关节，见皮下结节，可加胆南星10g，芥子10g，以豁痰散结；若痹久不愈，损伤正气，神疲乏力，面色不华，可加党参15g，黄芪20g。
四.燥痹
是由燥邪（外燥、内燥）损伤气血津液而致阴津耗损、气血亏虚，使肢体筋脉失养，瘀血痹阻，痰凝结聚，脉络不通，导致肢体疼痛，甚则肌肤枯、脏器损害的病证。以心、肝、脾、肺、肾各脏及其互为表里的六腑、九窍特有的阴津亏乏之表现为其临床特征。燥痹一年四季皆可发病，但以秋冬季为多见。其发病年龄，以儿童及青中年罹患机会较多，且女性多于男性。对于干燥综合征、类风湿关节炎、某些传染病中后期、贫血病、冠心病、结节性非化脓性脂膜炎、硬结性红斑、皮脂腺囊肿等病出现的燥热伤律证候，可参考燥痹治疗。燥痹之患，起因多端，机制复杂，涉及多脏器、多系统的病理变化过程。其病因为先天禀赋不足，阴津匮乏；或木形、火形之体后天感受天行燥邪或温热病毒，损伤津液；或过服辛热燥烈药品而耗伤阴津，或居住刚烈风沙缺水之地，或久在高温下作业；或化学药品毒性反应及有害元素损伤阴津等。若气虚不能运载津液，则周身失于敷布润泽；或阴虚津液枯涸，脏腑组织失运、失荣，燥邪内生。燥则失濡、失润、失养，气血运行受阻，痹病乃成。经脉不通则瘀阻，甚则燥胜成毒，发展演变为燥痹、燥毒痹、燥瘀痹、燥痰痹等。1.燥伤肺阴肺气痹阻证
证候：咽痒干咳，胸闷短气，痰少稠黏而不易咳出，或痰中挟血，量少色暗；或声音嘶哑，鼻干少涕，或午后颧红，潮热盗汗，手足心热，神疲胁痛，日渐消瘦，皮毛千燥，或局部肌肤麻木不仁，舌红苔少乏津，或舌光剥，脉细数或沉涩。
方药：清燥救肺汤加减。桑叶、石膏（先煎）、人参、甘草、黑芝麻、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶。
加减法：咳而夜甚，两额娇红者，去人参、甘草、石膏，加蛤蚧粉（包）青黛（包）、旋覆花（布包）；咳而痰中挟血者，去人参、甘草，加沙参、紫草；咳而口干渴甚者，去人参、甘草、桑叶、加玉竹、白芍、旋覆花（布包）；口干咽燥而疼痛者，去人参、甘草，加牛蒡子、锦灯笼；咳而胸脘闷满者，方中去人参、甘草，加瓜蒌、枳实；盗汗者，加牡蛎（先煎）、浮小麦；咳而喘促不得卧者，方中加葶苈子（包）；周身酸楚疼痛者，加忍冬藤、伸筋草、地龙；肩臂疼痛者，加威灵仙、片姜黄、赤芍、白芍。
2.燥伤心阴心脉痹阻证
证候：心悸怔忡，烦躁不宁，惊惕不安，多梦易醒，胸闷钝痛，或灼热疼痛，或痛引肩背及臂臑内侧，时发时止。口舌干燥，手足心热，盗汗。舌红少津，或有瘀斑，无苔或少苔，或舌光剥，脉细数或细涩兼结、代。
方药：生脉散合加减一贯煎。人参、麦冬、五味子、地黄、白芍、麦冬、熟地黄、知母、地骨皮、甘草。
加减法：若烦躁便结者，加火麻仁；小便涩赤不利者，加莲子心、赤小豆、车前子（包）；心烦失眠者，加柏子仁、首乌藤；心中惊悸不安者，加龙齿（先煎）、琥珀粉（分冲）；胸闷胸痛者，加丹参、瓜蒌；气短汗出者，加牡蛎（先煎）、浮小麦；周身疼痛者，加地龙、络石藤；上肢关节疼痛者，加赤芍、白芍、桑枝、秦艽。
3.燥伤胃阴脾虚肌痹证
证候：饥不欲食，或食人不化；胃脘嘈杂，或隐隐作痛，或呃逆干呕，口咽干燥，心烦意乱，或大便燥结，形体消瘦，甚则肌肉萎缩，四肢无力，举步不健。舌质暗红少津，或舌质剥裂，苔薄黄或无苔，脉细数或细涩。
方药：养脾润胃汤。沙参、麦冬、白扁豆、山药、地黄、杏仁（炒）、玫瑰花、火麻仁、白芍、谷芽、麦芽、甘草。
加减法：胃热燥盛者，加石膏（先煎）；中脘痞满胁痛者，加丹参、木蝴蝶；心烦失眠者，加百合、首乌藤；大便干燥难下者，加枳实、何首乌；恶心欲吐者，加紫苏梗（后下）、竹茹、旋覆花（布包）；气短胸闷者，加太子参、积实、白术；心悸短气者，加太子参、莲子肉；情志抑郁或急躁者，加木蝴蝶、延胡索；烦渴甚者，加玉竹、乌梅、石斛等；肌肉酸楚痹痛者，加桑枝、地龙、络石藤、丹参等。
4.燥伤肝阴筋脉痹阻证
证候：头痛眩晕，面部烘热，两目干涩，口干咽燥，唇赤颧红。筋惕肉，关节疼痛，屈伸不利。烦躁易怒，两胁疼痛，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，胆怯易惊。女子月经量少或闭经。舌质暗红，少苔或无苔，脉弦细数或细涩
方药：滋燥养荣汤。当归、地黄、熟地黄、白芍、秦艽、防风、甘草。
加减法：口苦而燥者，方中加沙参、枇杷叶；大便燥结难下者，加瓜蒌、枳实；潮热汗出者，加银柴胡、地骨皮；两胁疼痛者，加入赤芍、延胡索；阴津过耗，口干甚者，加石斛、玉竹、沙参；心悸胸闷者，加麦冬、丹参、延胡索；烦热而渴者，加知母、石膏（先煎）；失眠者，加酸枣仁、合欢皮、龙齿（先煎）；关节疼痛者，加赤芍、忍冬藤、稀益草；筋脉润动者，加赤芍、龟甲（先煎）、牡蛎（先煎）。
5.燥伤肾阴髓海亏虚证
证候；头晕目眩，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，腰膝酸软，男子遗精、早泄，女子经少或闭经，便秘尿赤，形体消瘦，甚或形消骨立，尻以代踵，脊以代头，脊椎弯曲，关节变形，面色晦带或黧黑干枯。舌红少津，或舌质暗红或瘀紫，少苔或无苔或花剥苔，脉细数或沉涩。
方药：滋阴补髓汤。党参、地黄、龟甲、知母、黄柏、白术、猪脊髓、当归、茯多、枸杞子、续断、狗脊、牛膝。
加减法：骨蒸潮热者，去狗脊，党参、续断，加青蒿、地骨皮、乌梅；腰膝酸软，乏力口干者，去狗脊、续断、党参，加山茱萸、制何首乌、麦冬；盗汗者，去狗脊、党参，加桑叶、糯稻根、牡蛎；心烦失眠者，去狗脊、党参，加麦冬、柏子仁、首乌藤；遗精早泄者，去狗脊、续断，加芡实、莲子、龙骨、牡蛎（先煎）。
五.骨痹
骨痹属于五体痹。凡由六淫之邪侵扰人体筋骨关节，闭阻经脉气血，出现肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛屈曲，或强直畸形者谓之骨痹。本病一年四季均可发病。发于周围关节者以女性居多。发于中枢关节者以青年男性居多。本病与痛痹、历节、痛风、热痹、鹤膝风、廷痹等的某些证型可能有所交错，如果出现关节剧痛、肢节拘挛屈曲、强直畸形者均可列人本病范畴。本病与肾痹的关系甚为密切，可以是肾痹的初期或中期的发展阶段。西医的类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、大骨节病、多发性骨髓瘤、痛风等病出现骨痹的主症时，可参考骨痹辨治。骨痹不都属于始发病证，故其病因病机较为复杂。因为寒痹、痛痹的疼痛症状都很剧烈，容易演变为肢躇筋缩、肢节失用的骨痹。其他如历节、痛风、鹤膝风等亦有类似情况。骨痹的外因并不只限于感受寒邪，六淫之邪皆可致病。至于感邪的诱因可以多种多样，或饮酒当风，或水湿浸渍，或露宿乘凉，或淋雨远行，或嗜食辛辣厚味等，不胜枚举。骨痹的临床表现大致有以下的特点：关节或肌肉疼痛剧烈；肢体酸胀重着；关节浮肿，甚则变形；肢体僵硬，屈曲难伸；汗出烦心。1.风寒湿痹证
证候：四肢关节疼痛，或有肿胀，疼痛固定，痛如刀割，屈伸不利，昼轻夜重，怕风冷，阴雨天易加重，肢体酸胀沉重。舌质淡红，苔薄白或白腻，脉弦紧。以关节疼痛、肢体酸胀沉重、怕风冷、阴雨天易加重为辨证要点。
方药：薏苡仁汤加减。薏苡仁30g，川芎12g，当归12g，麻黄9g，桂枝12g，羌活15g，独活20g，防风12g，川乌（先煎）10g，川牛膝20g。
加减法：如关节肿胀或有积液，可加茯苓、泽泻、车前草；如上肢痛甚加细辛、片姜黄；下肢痛甚加松节、钻地风；如服药后有咽干、咽痛等症出现，可酌加麦冬、地黄、玄参。
2.湿热蕴结证
证候：关节红肿，灼热焮痛，或有积液，或有水肿，肢节屈伸不利，身热不扬，汗出烦心，口苦黏腻，食欲不振，小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉象滑数。以关节红肿热痛、口苦黏腻、纳呆、苔黄腻为辨证要点。
方药：除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减。惹薏仁30g，土茯苓30g，栀子10g，金银花20g，连翘15g，川牛膝20g，木通6g，羌活15g，独活20g，防风12g，川芎12g
加减法：如发热、关节红肿明显者加黄柏、板蓝根；如关节积液或有浮肿者加车前草、泽泻、防己；如关节僵硬、疼痛剧烈者加穿山甲、全蝎、金钱白花蛇。
3.肝肾亏损证
证候：腰尻疼痛，上连项背，下达髋膝，僵硬拘紧，转侧不利，俯仰艰难。腹股之间，牵动则痛，或有骨蒸潮热，自汗盗汗。舌质尖红，苔白少津，脉象沉细或细数。以腰髋疼痛，脊柱僵硬拘紧，腹股之间牵动则痛为辨证要点。
方药：大补元煎合身痛逐瘀汤加减。熟地黄20g，葛根30g，羌活12g、杜仲12g，枸杞子15g、秦艽12g，土鳖虫10g，桃仁10g，红花10g，乳香10g，川牛膝20g
加减法：如有骨蒸潮热，自汗盗汗、腰髋灼痛者，加金银花、牡丹皮、知母，熟地黄改用地黄；如恶寒，肢冷，得热痛减，加桂枝、花椒、附子。
4.痰瘀互结证
证候：关节疼痛肿胀明显，甚则变形，难以屈伸转动，动则痛剧，或寒或热，寒热错杂，全身乏力，两手时有震颤，四肢常有抽动。舌质紫暗，或有瘀斑，苔多白腻，脉象沉细或涩。以关节疼痛、肿胀变形、全身乏力、动则痛剧、难以屈伸、舌质紫暗为辨证要点。
方药：趁痛散合圣愈汤加减。黄芪30g，党参2g，当归15g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，乳香6g，没药6g，穿山甲9g，土鳖虫10g，芥子10g，全蝎6g（研冲）。
加减法：关节红肿疼痛或有低热者加金银花、板蓝根、虎杖；关节冷痛，得热痛减者加桂枝、花椒。
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