导读
水气病是指脏腑功能失调,津液运行障碍,致使水湿停聚,泛溢人体各部而形成以水肿为主要症状的疾病。但水气所致的病变不仅仅局限于水肿,还指水气隐于内所致的其他各种病变。
痰饮、水气同源异流,痰饮是水停局部,水肿是水溢全身,两者可转化,当痰饮病发展到某一阶段时,也可并发水肿,如《金匮要略·痰饮病》的溢饮证。
在《痰饮咳嗽病脉证并治》中所论的“夫饮有四,有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮”,比较集中地论述了水饮邪气所致的其他病变。
“水气”最早见于《内经》,早在《素问·汤液醪醴论》中就提出了“去宛陈”“开鬼门,洁净腑”的治疗原则。
仲景在《内经》的基础上又有所创新,在《金匮要略》曾设水气病专篇进行论述。
此外,水气病辨证也是《伤寒论》中的重要部分,仲景在《伤寒论》中虽没有系统地进行讨论,但是可散见于六经病各个篇节。
故仲景所述之水气病是由于体内水液代谢紊乱而致水气停留的病变。
水气病的含义有二,既指有形之水肿,如“腰以下有水气者”,又指无形之水气,如“心下有水气”。
在《黄帝内经》中提到与水液代谢有关的脏腑主要涉及到肺、脾、肾、膀胱及三焦。
肺不能通调水道,脾不能运化水湿,肾不能化气利水,膀胱不利而致水湿内停外溢,三焦不能疏通水道、运行水液,
都可引起肢体浮肿、脘腹胀大、小便不利等水气病。
但对于心阳不足在水气病发病中的重要作用却未有提及。
仲景《伤寒杂病论》中部分内容涉及到心阳不足在水气病发病中的作用机理,对临床治疗具有一定的指导意义。
本文就此问题展开探讨,旨在阐明心阳在正常水液代谢中的作用,以彰仲景之深意,补《内经》之未备。
心阳在水液代谢中的作用
1
心阳的生理功能
心位上焦,性属阳脏,有温热、向上的特性。
《灵枢·阴阳系日月》曰:“心为阳中之太阳。”
前一个阳指心处于阳位,即位于上焦;
后一个阳指心具有“阳主动”的属性和功能特点,即强调心的推动功能在人体生命活动中的重要性。
心为阳中之太阳,以阳气为用,阳气有温煦、推动、激发、振奋之功,推动血脉运行,维持整体生命活力,心的特性实际上是指心阳的特性。
若心阳亏虚,则导致阴寒内生,心阳不足,不能温养心神,则心悸怔忡,
不能温通血脉,则心区疼痛、手足不温或厥冷、面色苍白、唇甲发绀,阳气亏损、阴寒内生则水湿内停、下肢浮肿、溺少而清。
就心与其他脏腑的关系而言,心阳充沛则心与其他脏腑联系之道通畅,他脏可维持正常的生理功能;
若心阳不振,则心与其他脏腑联系之道失畅,势必导致各脏腑生理功能紊乱。
诚如《素问·灵兰秘典论》所说:“故主明则下安,以此养生则寿,殁世不殆,……主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃”。
从临床来看,由心阳亏虚所致病证极为广泛。如属于“胸痹”“心痛”范畴的冠心病,其发病基础是心阳虚。
上焦心阳虚而不振,导致下焦阴邪乘而上犯,痹阻不通而致胸痹心痛。
《金匮要略·胸痹心痛短气》篇指出:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚,知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”。
所以说,心为五脏六腑之大主,是人体生命活动的中枢。心之用,全在于本脏所蕴藏的阳气。
只有心阳充裕、君火温达,方可须臾不停地鼓舞心脉,化赤运血,
使心血盈满,循环往复,内养脏腑,外滋百骸,维持心神清明、百脉通达、肌肤温和的生理常态。
2
心阳与水气病的关系
心阳在水液的代谢过程中起着重要的作用。正常的血液运行是水液代谢的关键,津液乃血液之重要组成部分,生理状态下津血同行脉中。
如果血行不利,每每发生清津乏布,蓄积为患,水液停聚,终成痰饮、水病,仲景谓之“血不利则为水”。
而心主血脉,心气是推动血液循环的动力之源。因此,心主血脉的功能异常与痰饮、水病的形成也有密切关系。
心阳具有温煦、推动作用,可化气行水,镇降寒水。
心阳不足则温运失职,推动无权,致使水寒之气上逆而乘犯阳位,由此而致的病变,临床上将其称为“水气上冲”。
水气上冲,虽与脾不能为胃行津液而水气内生有关,但究其根本是在于心阳虚弱而致水寒之气上犯。若浊水内停,外溢肌肤,则成为“心水”。
《金匮要略·五脏水》曰:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”
心阳亏虚则不能温煦推动以化气行水,且肾阳不能得心阳之助,火不治水,故寒水外泛。治当温通心阳,化气利水。
本证起病缓慢,反复发作,肿势自下而上,渐至颜面上肢,按之没指,凹陷不起,面色晦滞,心悸气短,神倦乏力,小便短少,苔白滑腻,脉沉细涩或沉弱而结代等。若心阳复常,温运有权,则三焦通调,水道自利,身肿悉退。
心与其他与水液代谢相关脏腑的关系
《素问·经脉别论》篇:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”
除了心阳本身对水液代谢有很重要的影响外,心还通过对肾、肺、脾三脏功能的影响而参与水液代谢,进而形成水气病。
1
心与肾
肾主水液,而心阳、肾阳为君相二火,相火则以君火为根基,只有二者相互温化,肾方可主水。
藏象学说将心肾关系概括为“心肾相交,水火既济”。
这一概念的内涵是:心火必须下降于肾,以温肾阳,使肾水不寒;
肾水必须上济心阴,使心火不亢,这样才能维持心肾两脏之间的阴阳协调平衡,而这对协调平衡关系对全身的阴阳协调平衡又是至关重要的。
在心和肾的关系中实际强调的是心的“君火”对肾的“相火”的作用,也就是君火为统帅,相火为根基。
心火必须下降于肾,说明心阳对肾阳具有振奋作用而使肾阳保持充沛,从而使人体阳气之根的肾阳能充分发挥其生理效应。
若心阳虚衰则不能下温肾阳,势必导致肾阳不足,气化不利,出现阴寒内盛、水液代谢失常之证。
临床上多种虚寒证候的产生,常源于心阳不足,进而波及肾阳。
温补心阳,尤其当注重温补肾阳。
刘渡舟教授说:“心属火,为阳中之阳脏,上居于胸,能行阳令而制阴于下。
若心阳不足,坐镇无权,不能降伏下阴,则使寒水上泛,而发为水气上冲。”
就是说心阳不虚,对水液代谢能起到一种镇慑的作用,下焦的水邪就不能够上冲。而一旦心阳虚,镇慑无力,下焦就会有水邪上冲。
2
心与肺
心肺同居上焦,肺阳赖于心阳之温煦,心阳不足,则必致肺阳衰微而不能通调水道。
《素问·气厥论》言之为“心移寒于肺”。
景岳释曰:“心移寒于肺者,君火之衰耳。
心火不足则不能温养肺金,肺不温则不能化行津液”。
3
心与脾
心之于脾的关系,五行学说认为乃“火生土”、“母与子”的关系。
心阳旺盛,气血充足,则脾阳得助,中焦水液得运,反之则水液不化而为痰饮。
临床上许多心衰病人多有胃肠机能减退就是证明。
又如临床常见的心脾两虚证,就是因为思虑过度,损伤心阳,耗伤心之气血,从而影响到脾的运化功能而致。
心阳不足导致水气病的治则治法
1
“以温药和之”为总的治疗原则
水饮既是脏腑功能失调、代谢障碍的病理产物,又可作为致病因素导致新的病证。《金匮要略》为水气病设立的治疗大法是“当以温药和之”。
从脏腑来讲,水饮为病,多由脏腑阳气衰弱,化水不利,以致阴水反凝为病。
温药除有温化水饮的作用外,尚能振奋脏腑阳气。
因此,《伤寒论》中关于水气病的治则,虽然另外还有育阴利水、散结利水诸法,但始终以“温阳利水”为其宗。
《金匮要略·水气病脉证治第十四》第31条曰:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”
本条论述心肾阳虚的气分病证治,本方是“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”的具体运用。
因其病本是寒饮乘阳虚而积结气分,故不直接用破气药,而用辛甘发散、温阳化气之药根治,
实乃治疗胀病的关键,可谓“审因论治”之范例。
心阳不足,肾阳微弱,阳虚不能温化,易致心阳不能下,肾阳不能升,阴寒水饮凝聚,积留胃中,
故胃脘痞结坚硬,以手触之则大如盘,边如旋杯之状。
治以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,温阳散寒,通利气机。
方中桂枝温通心阳、温化水湿,附子温暖肾阳、蒸化水气。
诸药共奏温阳化气、利水散结之效。其治法制方都切合阳虚饮停之病机。
从标本的角度来说,“温药和之”是一种标本兼治的方法。
这是因为水气病症状一般不甚明显,不需先治其标。
脏腑功能失调是饮邪产生的根本因素,单纯祛邪的方法不能从根本上纠治此病,
故该病治疗应从调整脏腑功能和祛除水气同时施治,使旧饮既去,新饮不生,从而根绝饮病。
“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”。
2
温通心阳法
仲景在《金匮要略》中首先提出上焦阳虚、心阳不振,导致痰饮阻痹心脉而为“胸痹”,以化痰通阳治之。
心阳不足,痰饮聚于心下。
《伤寒论》中有关心阳虚证治的论述主要有桂枝甘草汤证的64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”
《伤寒论》中,桂枝甘草汤是温补心阳的基本方剂,所以治疗水气上冲必以桂枝、甘草为基础。
此外,烧针迫劫发汗,重伤心阳,水寒之气乘虚上犯心胸,已发奔豚者,当以灸法温阳散寒,同时内服桂枝加桂汤以温通心阳,平冲降逆。
《伤寒论》65条“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
此为发汗后心阳受损,心阳不振以致肾水上泛而发为奔豚。
此时当温通心阳,化气行水,治疗以茯苓利水宁心,用桂枝通心阳而降逆,佐以甘草、大枣扶中健脾而利水,其意皆在于使心阳能温煦于上则水气不复上冲。
3
心阳虚从脾论治
《伤寒论》中论述心阳虚证治的条文颇多,但其疗法却非单纯着眼于温补心阳一法。仲景在运用温补心阳药物治疗心阳虚的同时,还更多地运用了补脾益气药物。
如桂枝甘草龙骨牡蛎汤证的条心阳虚较重,
不仅有“心下悸,欲得按”等桂枝甘草汤证的共同表现,且见心神浮越之烦躁。
因其阳虚更重,按照惯常的思维,
桂枝甘草龙骨牡蛎汤中温补心阳之桂枝用量当增加,
然而该方中桂枝用量反而减少,补脾之甘草份量却明显加大,
桂甘药量之比由治疗轻证的4∶2变为1∶2。
在《伤寒论》心阳虚证治中,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证的条,
该证情不仅有痰扰心神,且心阳虚亦更明显,病人出现了心神失守的惊狂、卧起不安等症,
方中用药亦非在桂甘龙牡汤基础上增用桂枝,而是用桂枝去芍药汤加减,
用补脾健中之甘草、生姜、大枣合用。
炙甘草汤证的条乃心之气血阴阳俱虚之证,以“心动悸,脉结代”为证候特征,
方中运用大量补脾之品,其中甘草竟用至四两,大枣用至三十枚,
且伍以人参,亦旨在奠安中气为先。
由此可见,心阳虚从脾论治是仲景治疗学思想的重要组成部分。心体阴而用阳,故心阳之强弱,根于心血之盈亏,亦取决于脾之盛衰。若脾胃虚弱,气血乏源,心失所养,其温煦功能减弱,则可致心阳虚衰,同时还会产生诸多病理变化。故欲实心阳,当先调脾胃,可从根本上起到益心之效。此外,由于心与肺、肾在水液代谢方面的关系,所以除了以上治疗原则以外,还可以采用温肾利水、温肺化饮等治则。
综上所述,心在水液代谢中起着重要的作用,痰饮、水病的形成与心有着密切关系,历代治疗痰饮、水病的方药中多数药物对心有选择性作用。仲景对于水气病的治疗,充分体现了其独特的辨证特色。在具体治疗过程中,可谓有常有变,用药精炼,配方严谨。其中,在利水剂中配伍使用行气或益气的药物,确为发前人所未发,形成了其独特的“治水必治气”的理论,为后世治疗水气病奠定了基础,揭示其机理对丰富痰饮、水病的治疗学内容有重要意义。
END
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