医案集腋
《续名医类案》中惊悸案例分析
刘金凤
1.概述
《续名医类案》为清·魏之琇所撰，成书于乾隆三十五年(年)，是继明·江璀《名医类案》之后又一部极有影响的医案专著。全书医案内、外、妇、儿、五官等各科病症兼备，且分类条理清楚，议论平正可取，现就其中惊悸相关案例进行分析。
惊悸是指病人自感心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主，或脉见参伍不调的一种证候，主要由于阳气不足，阴虚亏损，心失所养；或痰饮内停，瘀血阻滞，心脉不畅所致，如《诸病源候论·虚劳病诸候》：“虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定。”惊悸常因情绪激动、惊恐、劳累而诱发，时作时辍，日久不愈，可发展为怔忡。
2.《名医类案》中惊悸案例分析
全书惊悸案在卷二十一以“惊悸”列出较为完整的病例19例。其中以虚证为主14例，以实证为主2例，虚实夹杂者3例。
2.1以虚证为主
张子和治卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗劫人烧舍，惊堕床下，自后每闻有响，则惊倒不知人，家中辈蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊。诸医作心病治之，人参、珍珠及定志丸皆无效。张见而断之曰∶惊者为阳从外入也，恐者为阴从内出也。惊者谓自不知故也，恐者自知也。足少阳胆经属肝木，胆者敢也，惊怕则胆伤矣。乃命二侍女执其两手，按高椅之上，当面前置一小几。张曰∶娘子当视此，一木猛击之，其妇大惊。张曰∶我以木击几，何以惊乎？伺少定击之，惊又缓。又斯须连击三五次，又以杖击门，又遣人画背后之窗，徐徐惊定而笑，曰∶是何治法？张曰∶《内经》云，惊者平之。平者，常也。平常见之，必无惊。是夜使人击门窗，自夕达曙。夫惊者神上越，从下击几，使其下视，所以收神也。一二日虽闻雷亦不惊。德新素不喜张，至是终身压服，如有人言张不知医者，执戈以逐之。该惊恐为外入，惊则胆伤，证属心虚胆怯。张子和不仅擅以汗吐下三法疗疾，而其运用情志手段治病亦是其长，由此可见一斑。
吴孚先治王兵宪，患惊悸，时或烦躁，夜更靡宁，右关虚弱，左寸尤甚，与加味归脾二十剂而全愈。
一妇人惊悸怔忡，自汗盗汗，饮食不甘，怠惰嗜卧，用归脾汤而愈。至年余，怀抱郁结，患前症兼衄血、便血，仍用前汤而愈。
马元仪治一人患心悸症，肢体倦怠，或以阴虚治之不效。诊其脉浮虚无力，盖得之焦劳思虑伤心也。《内经》云∶心痹者，脉不通，烦则心下鼓。又《原病式》云∶水衰火旺，心胸躁动。其言脉不通者，正以焦劳太过，心脏之脉郁而不通也。郁则伤血而动君火，故悸动不宁也。心之下脾位，脾受心病，郁而生涎，精液不生，清阳不布，故四肢无气以动而倦怠也。法宜大补心脾，乃与归脾汤二十剂，即以此方作丸，服之全愈。
薛立斋治一妇人，劳则心跳怔忡，寒热往来，用归脾汤为主，佐以八珍汤，诸症悉愈。又用加味逍遥散、宁志丸而安。后复作，服归脾、宁志药即愈。
以上四例惊悸均以心脾两虚为主，方用归脾汤加减而愈，可见归脾汤是治疗心脾两虚型惊悸的首选方剂。龚子才治一童子，因用心过度，少寐惊悸，怔忡恶寒，先用补中益气汤加茯苓、枣仁、远志，恶寒渐止。又用加味归脾汤，惊悸稍安，再用养心汤而安。
一妇人患惊悸怔忡，日晡发热，月经过期，饮食少思，用八珍汤加远志、山药、枣仁，三十余剂渐愈，佐以归脾全愈。后因劳发热，食少体倦，用补中益气汤。又因怒，适月经去血不止，前症复作，先以加味逍遥散，热退经止，又用养心汤治之而痊。
以上两例均为心气虚损，心失所养，方选养心汤而安。
杜某治林学士子，居常喜食海蛤，饮食之顷，未尝不设，至十八年，忽面色顿青，形体瘦削，夜多惊悸，皆谓劳瘵之疾，百疗不瘳。杜脉之曰∶非病。何以知之？虽瘦削面青，精神不减。问学院子，秀才好食甚物？曰∶多食南海中味。杜曰∶但多服生津液药，病当自愈。如是经两月，面色渐有红润意，夜亦无惊悸。林问所以然，杜曰∶王冰《素问》云，盐发渴，乃胜血之症。海味如盐，既多食，使心血渐衰，则夜惊悸。今既去咸，用生津之药，人且少壮，津血易生，故疾去而安矣。
该例为嗜食咸味，耗伤阴血，导致阴伤火旺，扰乱心神，发为惊悸。病因盐生，去咸生津，故病能痊。
章氏妇因失恃于归，劳心悒郁，形志倍伤，遂心悸恍惚，身体如在舟车云雾中，或与降气理痰之剂不应。诊之，两脉虚微，尺脉倍弱，曰∶忧劳过度则脾损，脾虚必盗母气以自救，故心虚而悸。心藏神，为十二官之主，虚则无所听命而恍惚不安也。宜大培土气，则脾自复，不仰给于心，而心亦安，神亦守矣。与人参附子理中汤，一剂而安，四剂神气大复，脉和而愈。
该例为肝郁脾虚，子盗母气，伤及心阳，治疗以人参附子理中汤大培脾土，中州健运，故心神得养而惊悸宁。
缪仲淳治顾太学叔夏内人，舟中为火所惊，身热羸弱，几成劳瘵症。医误投参，势危甚。以清肌安神之剂与之，戒以勿求速效，凡十数剂而安。麦冬、青蒿子、银柴胡、桑白皮、蜜炙枇杷叶各二钱，炙鳖甲、苡仁各三钱，五味、白芍、生地各一钱。
该例为阴虚血热之证，治疗以滋阴清热为法，疗效显著。
一妇人产后惊悸，闻声辄死，非用力抱持，则虚烦欲死，如是累月。仲淳曰∶此心、脾、肝三经俱虚也。用人参、枣仁、茯神、远志、芍药、石斛、甘草、麦冬、五味、丹砂为丸，以龙眼汤吞服，弥月而愈。
该例患者心、脾、肝三经俱虚，虚阳扰动心神，发为惊悸，治疗以调补心、肝、脾为主，以缓为功。张景岳治一强壮少年，遭酷吏之恐，病似胀非胀，似热非热，绝食而困。众谓痰火，宜清中焦。诊之曰∶此恐惧内伤，少阳气索而病及心肾大亏之证也。遂加温补，兼治心脾，一月而起。愈后虽气健如初，而阳寂不举。告之曰∶根蒂若斯，肾伤已极，非少壮所宜之兆，速宜培养心肾，庶免他虞。彼反以恐吓为疑，全不之信，未及半载，竟复病而殁。惜哉！
卢不远治沈君鱼，终日畏死，龟卜筮数无不叩，名医之门无不造。一日就诊，卢为之立方用药，导谕千万言，略觉释然。次日侵晨，又就诊，以卜当十日死，卢留宿斋中，大壮其胆，指菁山叩问谷禅师授参究法，参百日，念头始定而全安矣。戊午过东瀛吴对亭大参山房，言及先时恐惧状，盖君鱼善虑，虑出于肝，非思之比。思则志气凝定，而虑则运动展转，久之伤肝，肝血不足，则善恐矣。情志何物？非世间草木所能变易其性，惟参禅一着，内忘思虑，外息境缘，研究性命之源，不为生死所感，是君鱼对症之大药也。君鱼病良已，能了知此药物否？
以上两例均为情志致病，属现代医学的心身疾病，其治疗特点是不以草木金石为功，而以情志手段治之为长，可供后人参考。
2.2以实证为主
卜氏子年二十八岁，病身弱四肢无力，面色苍黄，左胁下体侧上下如臂状，每发则痛无时，食不减，大便如常，小便微黄，已二三载矣。诸医计穷，求张治之。视其部分，乃足厥阴肝经，兼足少阳胆经也。曰∶甲胆乙肝，故青。其色黄者，脾也。诊胆脉小，此因惊也。惊则胆受邪，腹中当有惊涎绿水。病患曰∶昔曾屯军被火，自是而疾作。乃夜以舟车一百五十丸、浚川散四五钱加生姜自然汁，平旦果下绿水四五行。或问大加生姜何也？曰∶辛能克木也。下后觉微痛，命再下之，比前药三之一，又下绿水三四行，痛止思食，反有力。张谓卜曰∶汝妻亦当病。卜曰∶太医未见吾妻，何以知之？曰∶尔感此惊几年矣？卜曰∶当被火，我正在草堂中熟寐，人惊唤我，睡中惊不能言，火已塞门，我父拽出我火中，今已五年矣。张曰∶汝胆伏火惊，甲乙乘脾土，是少阳相火乘脾。脾中有热，故能食而杀谷。热虽能化谷，其精气不完，汝必无子。盖败经反损妇人，汝妻必手足热，四肢无力，经血不时。卜曰∶吾妻实如此，亦已五年矣。他日，门人因观《内经》，言先泻所不胜，次泻所胜之论。其法何如？以问张，张曰∶且如胆木乘脾土，此土不胜木也。不胜之气，寻救于子。己土能生庚金，庚为大肠，味辛者为金，故大加生姜以伐木。然不开脾土，无由行也。遂用舟车丸，先通其闭塞之路，是先泻其所不胜，后用姜汁调浚川散大下之，次泻其所胜也。大抵阳干克阳干，腑克腑，脏克脏。
该例患者为胆伏火惊，少阳相火乘脾，病性以实为主，方以舟车丸行气破泄、逐水消肿、通利二便，大圣浚川散利水消胀，通便泻实。
张路玉治吴昭如室，年壮体丰，而素有呕血腹胀，脾约便难之恙。两遭回禄，忧恚频，仍近于失血之后，忽然神气愤乱，口噤目瞠。诊其气口数盛而促，人迎弦大而芤，形神不能自主，似有撮空之状。或谓症犯条款，疑不出五日当毙。张谓不然，若是撮空，必然手势散漫，今拈着衣被，尽力拉摘，定为挟惊挟怒无疑。爪者，筋之余，非惊怒而何？况脉来见促，当是痰气中结，殊非代脉之比。询其病因，惊怒俱有。遂用钩藤一两，煎成入竹沥半盏，姜汁五匙，连夜制服，服后即安寝，六脉亦稍平，但促未退。仍用前方减半，调牛黄一分，其夕大解三度，去结屎五六十枚，腹胀顿减，脉静人安，数日平复如常。（雄按∶辨证明晰可师，立方轻重可法。）
该患者为痰气中结，挟惊挟怒，该例关键在于辨证准确，药专力达，效如桴鼓。
2.3虚实夹杂者
老僧悟庵心悸善恐，遍服补心养血之药不应，天王补心丹服过数斤，惊悸转增，面目四肢微有浮肿之状，求张治。察其形肥白不坚，诊其脉濡弱而滑，此气虚，痰饮浸渍于膈上也。以导痰汤稍加参、桂通其阳气，数服而悸恐悉除。更以六君子加桂，水泛作丸，调补中气而安。
此证为虚实夹杂，气虚痰阻，法以运脾化痰，方以导痰汤加减，药到病除，继以健脾益气治其本，方能诸证皆除。
仲氏女因惊恐即发热，神昏，语言错妄。脉之，右结涩，左浮弦。此虽因惊恐而得，实先因悒郁所伤也。凡郁则肺金必亏，肝脉因之寡畏而妄行，肾水因之失养而不足，加以惊恐则肾益伤而肝愈扰。其发热者，风木内甚也。神昏者，火热上腾也。宜舒通肺气以制肝生肾，用栝蒌仁、紫菀、枳壳、桔梗、杏仁、苏子、秦艽、胆星，三剂，右脉透，神气清。加生首乌、黄连，二剂热退。再以生地三钱，首乌五钱，远志一钱，牛膝、知母、胆星各一钱，贝母、橘红、茯神各一钱，甘草五分而愈。盖金气治，则木受制而水得所养，一举而三善备矣。若泥惊恐所致，而用金石脑麝之品，不几延寇入室乎？
该例患者为肺虚肝郁肾亏之证，治以疏肝益肺养肾。
施沛然治吕孝廉沈仆，患惊悸三月，闻响则甚，遇夜则恐，恐甚则上屋逾垣，旋食旋饥，日啖饭无算。或谓心偏失神，用补心汤益甚。脉之，右关洪数无伦，两尺浮大，按之极濡。病得于酒且内，肾水枯竭，客热犯胃。经云∶肾主恐。又曰∶胃热亦令人恐。又曰∶消谷则令人饥。又曰∶足阳明病，闻木音则惕然而惊，甚则逾垣上屋。此病在胃与肾脾。心属火，是脾之母，补心则胃益实，火盛则水益涸，故药之而病反甚也。但病本在肾，而标在胃也。先治其标，用泻黄散，后治其本，用肾气丸。一病而寒热并用，补泻兼施。第服泻黄散三日，当不饥矣，服肾气丸十日，当不恐矣。已而果然。
本例患者为肾水枯竭，客热犯胃，先以泻黄散治其标，再服肾气丸治其本，如此标本兼治，自然效果斐然。
3.临床体会
结合以上病案发现，临床上本证的病变部位主要在心，证候特点是虚实相兼，以虚为主，故补虚是治疗本病的基本原则。当视脏腑亏虚情况的不同，或补益气血之不足，或调理阴阳之不畅，以求阴平阳秘，脏腑功能恢复正常，气血运行调畅。临床常用归脾汤加减，如下医案：患者女，31岁，心慌不适半月余。半月前因见他人突发鼻出血，惊吓致病。曾服用心得安、安定，未见明显好转。症见面色发白，形体肥胖，精神不振，坐卧不安，舌淡，苔白，脉结。心电图示：室性早搏，II度房室传导阻滞。综其症状，系素体心脾气虚，惊则气乱，使心脾气血更虚，外邪扰及心神，以致神不守舍。治宜益气养血，镇静安神。方用归脾汤加减：人参12g，白术、当归、磁石、酸枣仁各15g，茯神、龙眼肉、炙甘草各10g，黄芪、琥珀各20g，朱砂3g，生姜3片，大枣5枚。水煎服。4剂后，心慌减轻，继服5剂，心慌明显减轻，精神转佳，饮食增加，苔薄黄，脉沉。嘱患者加服归脾丸，心率70次/分，转为正常心电图。归脾汤出自《济生方》，有益气补血，健脾养心之功，主治思虑过度、劳伤心脾、心悸怔忡、健忘失眠、食少体倦、面色萎黄、脾不统血、崩中漏下等。临床实践证明，该方治疗心悸疗效确切。
4.学习体会
通过仔细阅读“卷二十一·惊悸”中的相关医案，发现以虚为主导致惊悸的病例占绝大数（63%），其次是虚实夹杂者及以实为主者病例，（分别占9%和14%），其中虚证以心、胆、脾、肝、肾虚为主，包括气虚、阳虚、阴虚、血虚等；虚实夹杂证分别为气虚痰阻证，肾水枯竭、客热犯胃证和肺虚肾亏肝郁证；以实为主者表现为胆伏火惊、少阳相火乘脾证和挟惊挟怒、痰气中结证。同时，在惊悸这一病症的诊疗过程中，其证候也是随之变化的，这就需要临诊医师谨守病机，各司其属，灵活遣方用药，方能取效。
参考文献:
1.许彦臣，刘艳骄.《续名医类案》中嗜睡医案评述.中国中医基础医学杂志，,18（1）：82-83；
2.丁文武.归脾汤加减治疗心悸3例.中国实用乡村医生杂志，,14（5）：35；
3.刘更生，《续名医类案》不眠案评述，第三届全国中医睡眠医学学术研讨会，,81-84
校核
朱昱翎
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