12.心悸
心悸包括惊悸和怔忡,是指病人自觉心中悸动、惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,临床一般多呈阵发性,每因情志波动或劳累过度而发作。且常与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症同时并见。
迫溯《内经》虽无心悸(惊悸、怔忡)一类的病名,但已经有了类似的记载。《素问?举痛论篇》曾经指出:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。《素问?至真要大论篇》讲的“心澹澹大动”和《灵枢·本神》篇讲的“心怵惕”,也是类似心悸的描述。到了汉代,张仲景在《金匮要略》和《伤寒论》两部名著中,才正式提出了悸与惊悸的病名,并对它的发病原因,作了扼要的叙述,认为主要原因是由惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等因素引发的。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇还对惊悸的发病原因以及审证求因的方法,作了专门论述,指出:“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸”。后世医家系统地总结了临床实践的经验,对此进一步作了详细的说明,认为“惊自外至者也,惊则气乱,故脉动而不宁;悸自内惕者也,悸因中虚,故脉弱而无力”。(《医宗金鉴·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》)从脉象表现来分析和认识惊悸发生的原因,必外有惊扰,内有所虚,内外相合,引发本证。《济生方》不仅对惊悸有所载述,还提出了怔仲的病名,“夫怔忡者,此心血不足也”。《济生方·怔仲论治》指出,怔忡发病的原因,在于“真血虛耗,心帝失辅,渐成怔忡”;另外“冒风寒暑湿,闭塞诸经”，“五饮停蓄,湮塞中脘”,亦能令人怔忡。其后《丹溪心法》又提出了“责之虚与痰”的理论,认为血虚与痰火是怔忡致病的根本原因。如《惊悸怔仲门》指出:“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多。有思虑便动,属虚。时作时止者,痰因火动”。《医林改错·心慌》则认为瘀血内阻亦能导致心悸怔忡。
病因病机
心悸的形成,常与心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。《杂病源流犀烛·怔忡源流》说:“怔忡,心血不足病也……心血消亡,神气失守,则心中空虚,怏怏动摇不得安宁,无时不作,名曰怔仲;或由阳气内虚,或由阴血内耗,或由水饮停于心下,水气乘心……或事故烦冗,用心太劳……或由气郁不宣而致心动……以上皆怔忡所致之由也。”临床上常见的病因病机有如下几类:
(1)心虚胆怯平素心虚胆怯之人,由于突然惊恐,如耳闻巨响,目睹异物,或遇险临危,使心惊神慌不能自主,渐至稍惊则心悸不已,如《济生方·惊悸论治》指出:“惊悸者,心虚胆怯之所致也,且心者君主之官,神明出焉,胆者中正之官,决断出焉,心气安逸,胆气不怯，决断思虑,得其所矣。或因事有所大惊,或闻巨响,或见异相,登高涉险,惊忤心神,气与涎郁,遂使惊悸。”此外,如大怒伤肝,大恐伤肾,怒则气逆,恐则精却,阴虚于下,火逆于上,亦可动撼心神,而发惊悸。如痰热内蕴,复加郁怒,胃失和降,痰火互结,上扰心神,亦可导致心悸的发生,此即《丹溪心法·惊悸怔仲》篇所说的“痰因火动”之说。
(2)心血不足心主血,心血不足,常能导致心悸、怔忡。《丹溪心法·惊悸怔忡》篇指出:“怔忡者血虚,怔仲无时,血少者多。”阴血亏损,心失所养,不能藏神,故神不安而志不宁，发为本证。所以久病体虚,失血过多容易导致心悸。如果思虑过度,劳伤心脾,不但耗伤心血,又能影响胃生化之源,渐至气血两亏,不能上奉于心者,亦能发生心悸。
(3)阴虚火旺久病体虚,或房劳过度,或遗泄频繁,伤及肾阴;或肾水素亏,水不济火，虚火妄动,上扰心神,亦能导致本病。如《素问玄机原病式·火类》指出的“水衰火旺而扰火之动也,故心胸躁动,谓之怔忡”。
(4)心阳不振大病久病之后,阳气衰弱,不能温养心脉,故心悸不安。此即《伤寒明理论·悸》篇所说:“其气虚者,由阳气内弱,心下空虚,正气内动而悸也”。
(5)水饮凌心脾肾阳虚,不能蒸化水液,停聚而为饮,饮邪上犯,心阳被抑,因而引起心悸。这就是《伤寒明理论·悸》篇说:“其停饮者,由水停心下,心主火而恶水,水既内停，心自不安,则为悸也。”
(6)瘀血阻络一是由于心阳不振,血液运行不畅;一是由于痹证发展而来。如《素问?痹论篇》指出:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”。《医宗必读·悸》解释说:“鼓者,跳动如击鼓也。”可见风寒湿邪搏于血脉,内犯于心,以致心脉痹阻，营血运行不畅,亦能引起心悸怔忡。
类证鉴别
惊悸与怔忡的异同：
惊悸与怔仲的病因不同,病情程度上又有轻重之别。所以《秘传证治要诀及类方·怔忡》篇指出:“怔忡……与惊悸若相类而实不同。”怔忡每由内因引起,并无外惊,自觉心中惕惕,稍劳即发,病来虽渐,但全身情况较差,病情较为深重;惊悸则相反,常由外因而成,偶受外来刺激,或因惊恐,或因恼怒,均可发病,发则心悸,时作时止,病来虽速,但全身情况较好,病势浅而短暂。故《红炉点雪·惊悸怔忡健忘》篇指出:“惊者,心卒动而不宁也;悸者,心跳动而怕惊也;怔忡者,心中躁动不安,惕惕然如人将捕之也。”足见惊悸与怔忡在病因、病情程度上是有明显差异的。但是二者亦有密切的联系。一方面,惊悸日久可以发展为怔忡,正如《医学入门·惊悸怔忡健忘》篇说:“怔忡因惊悸久而成。”另一方面,怔忡患者,又易受外惊所扰,而使动悸加重,《石室秘录内伤门·怔忡》篇说:“怔忡之证,扰扰不宁,心神恍惚,惊悸不已。”
辨证论治
临床辨证首先掌握的要点:一是要看病人是否有“心跳”、“心慌”而不能自主的自觉症状;其次要根据症情区别心悸的性质,是实证还是虚证,是心阳虚还是心阴虚,是挟痰还是挟;第三要掌握惊悸与怔忡的区别。惊悸之证,临床常因惊而悸,初起虽由外因而成,以实证为多,但也有内虚的因素存在;怔忡之证,则与一般惊悸不同,以虚证为多,并无外因,经常心悸,胸闷不舒,发则悸跃不能自控,甚则心痛阵发。惊悸日久不愈,亦可发展成为怔仲。此外,亦有虚中夹实的。临证时应予详细辨别。虚证当以养血安神为主,如心阳不足或阳虚饮逆,当补养心气,温通心阳为治。实证如因瘀血所致,当以活血化瘀为法,如果病由痰热引发,治疗又当从清热化痰着手为妥。若是久病,虚中有实,病情较为复杂者,则宜标本兼顾攻补兼施。
(1)心虚胆怯
[症状]心悸,善惊易恐,坐卧不安,少寐多梦,舌苔薄白或如常,脉象动数或虚弦。
[证候分析]惊则气乱,心神不能自主,故发为心悸。心不藏神,心中惕惕,则善惊易恐,坐卧不安,少寐多梦。脉象动数或虚弦为心神不安,气血逆乱之象。本型病情较轻者,时发时止;重者怔忡不宁,心慌神乱,不能自主。
[治法]镇惊定志,养心安神。
[方药]安神定志丸加琥珀、磁石珠砂治之。方中龙齿、琥珀、磁石以镇惊宁心,碳获神、菖蒲、远志以安神定志,人参补益心气。
若惊悸心胆虚怯可加炙甘草以补益心气,心阴不足加柏子仁、五味子、酸枣仁以养心安神收敛心气。
若心悸而烦,善惊痰多,食少泛恶,舌苔黄膩,脉象滑数者,系痰热内扰,胃失和降,心神不安之故,可用黄连温胆汤2以清痰热,痰热清则心自安宁。方中亦可加入枣仁、远志等以安神养心。
(2)心血不足
[症状]心悸头晕,面色不华,倦息无力,舌质淡红,脉象细弱。
[证候分析]心主血脉,其华在面,血虚故面色不华。心血不足,不能养心,故而心悸。心血亏损不能上营于脑,故而头晕。血亏气虚故倦息无力。舌为心苗,心主血脉,心血不足，故舌质淡红,脉象细弱。
[治法]补血养心,益气安神。
[方药]以归牌汤加减,方中以当归,龙眼肉补养心血;用人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾,以资生血之源;酸枣仁、茯神,远志安神定志;再辅木香行气,使之补而不滞。
如见心动悸而脉结代者,乃气虚血少,血不养心之故,宜用炙甘草汤益气养血,滋阴复脉,方中炙甘草甘温复脉,以利心气,人参、大枣补气益胃;桂枝、生姜辛温通阳;地黄、阿胶、麦冬、麻仁为伍,滋阴补血,以养心阴,诸药配合,能使气血充盈,则心动悸而脉结代之症可解。
若热病后期,损及心阴而致心悸者,则用生脉散1)以益气养阴。本方人参补益元气;麦冬养阴;五味子收敛耗散之心气,三药合用,有益气养阴补心之功。
(3)阴虚火旺
[症状]心悸不宁,心烦少寐,头晕目眩,手足心热,耳鸣腰酸,舌质红,少苔或无苔,脉象细数。
[证候分析]肾阴不足,水不济火,不能上济于心,以致心火内动,扰动心神,故心悸而烦,不得安寐。阴亏于下,则见腰酸。阳扰于上,则眩晕耳鸣。手足心热,舌质红,脉细数,均为阴虚火旺之征。
[治法]滋阴清火,养心安神。
[方药]用天王补心丹或碟砂安神丸为治。
若阴虚而火不旺者,可用天王补心丹加减。方中生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热;当归丹参补血养心;人参补益心气;砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神;五味子收敛心气之耗散;桔梗引药上行,以通心气。
若见虚烦咽燥,口干口苦等热象较著者,可用砂安神丸主之。方中砂重镇安神;当归、生地养血滋阴;黄连清热泻火;诸药为伍,有泻心火,养心阴,补心血,宁心神四种功效,为治疗心神不安,烦躁心悸的常用方药。
如阴虚火旺而兼见五心烦热、梦遗腰酸者,乃阴虚相火妄动之故。可用知柏地黄丸化裁,以滋阴降火。
(4)心阳不振
[症状]心悸不安,胸闷气短,面色苍白,形寒肢冷,舌质淡白,脉象虚弱或沉细而数。
[证候分析]久病体虚,损伤心阳,心失温养,故心悸不安。胸中阳气不足,故胸闷气短。心阳虚衰,血液运行迟缓,肢体失于温煦,故形寒肢冷,面色苍白。舌质淡白,脉象虚弱或沉细而数,均为心阳不足,鼓动无力之征。
[治法]温补心阳,安神定悸。
[方药]用桂枝甘草龙骨牡蛎汤)加味。方中桂枝、甘草温补心阳;龙骨、牡蛎安神定悸。可加人参、附子以温阳益气。
如病情严重,汗出肢冷,面青唇紫,喘不得卧者,上方重用人参、附子,加服黑锡丹以回阳救逆。
(5)水饮凌心
[症状]心悸眩晕,胸院磨满,形寒肢冷,小便短少,或下肢浮肿,渴不欲饮,恶心吐涎,舌苔白滑,脉象弦滑。
[证候分析]水为阴邪,赖阳气化之,今阳虚不能化水,水邪内停,上凌于心,故见心悸阳气不能达于四肢,不能充于肌表故形寒肢冷。饮阻于中,清阳不升,则见眩晕。气机不利故胸脘痞满。如气化不利,水液内停,则渴不欲饮,小便短少或下肢浮肿。饮邪上逆,则恶心吐涎。舌苔白滑,脉象弦滑,亦为水饮内停之象。
[治法]振奋心阳,化气行水。
[方药]苓桂术甘汤加减。方中茯苓淡渗利水;桂枝、甘草、白术健脾去
湿。如水饮上逆,恶心呕吐者,加半夏、陈皮、生姜之品以和胃降逆。
如肾阳虚衰不能制水,水气凌心,症见心悸喘咳,不能平卧,小便甚者,宜用
真武汤加减,以温阳行水。正如离照当空,则阴霾自散。
(6)心血瘀阻
[症状]心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,或见唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代。
[证候分析]心主血脉,心脉瘀阻,心失所养,故心悸不安。血瘀气滞,心阳被遏,则胸闷不舒。心络挛急,则心痛时作。脉络瘀阻,故见唇甲青紫。舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代,均为瘀血蓄积,心阳阻遇之征。
[治法]活血化瘀,理气通络。
[方药]桃仁红花胞加减,方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀;延胡索、香附、青皮理气通脉;生地当归养血和血。可加入桂枝、甘草以通阳气;龙骨、牡蛎以镇心神,诸药合用,使心络通畅,则悸痛自止。
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